十月怀胎篇 | 狼疮患者这样做更好“孕”

　　由于性激素在系统性红斑狼疮(SLE)发病中的作用，妊娠本身会引起SLE病情的加重，导致病情复发/加重风险大大提高。而严格把握妊娠时机，不宜妊娠时严格做好避孕工作，是SLE患者母子平安的重要前提。

　　上篇我们重点阐述了狼疮患者应等待妊娠时机成熟，掌握正确的避孕方法。那么，当病情稳定，妊娠时机成熟时，该如何准备好迎接宝宝的到来，减少妊娠中病情复发的风险呢？

　　1 孕期的随访管理

　　SLE患者，当条件允许怀孕时，首先要开始停用影响妊娠期母婴健康的药物并应用补充营养的药物。如使用过甲氨蝶呤的患者必须应用叶酸，应用糖皮质激素、华法林者及有子痫前期危险的孕妇需要补充钙和维生素D。

　　其次，做好怀孕前的检测项目：抗核抗体(ANA)，抗ds-DNA，抗SSA和SSB抗体，狼疮抗凝物，抗磷脂抗体C3，C4，CH50，c反应蛋白(CRP)，红细胞沉降率(ESR)，血常规，尿常规，肝肾功能，电解质，24h尿蛋白，抗病毒抗体。同时应评估甲状腺功能，狼疮合并甲状腺功能减退与不良预后相关。

　　患者妊娠后，应定期于产科和风湿免疫科监测病情。患者早孕期第一次产科检查，应复查孕前检查各基本项目（同上），以评估妊娠对SLE病情的影响，并判断妊娠是否可以继续。

　　对于SSA、抗SSB抗体阳性孕妇，胎儿发生心脏传导阻滞的风险大大增高，推荐妊娠时应尽早行抗SSA、抗SSB抗体检测，通过胎儿心电图检查来随访心脏传导阻滞的发展情况及相关的心功能异常。

　　羟氯喹(HCQ)可以减少抗SSA和(或)抗SSB抗体阳性母亲所生胎儿发生心脏传导阻滞的发生率，因此，在这些患者的诊疗过程中建议使用HCQ，剂量应为200 mg，2次/d。

　　对合并抗磷脂综合征的患者，应定期监测抗心磷脂(ACL) 抗体、狼疮抗凝物(LA)、抗β糖蛋白-1体水平、胎儿超声心动图监测。

　　怀孕的前3个月和后3个月是重点观察期，妊娠前3个月易流产，后3个月及分娩后易复发(约占50%)，该时期为重点观察期，严密监测病情酌情增减激素，稳定者激素不调整，切忌随意停药。

　　检查的频率及注意事项：

　　1、风湿免疫科每个月复诊1次，如果出现复发可增加复诊频率；

　　2、16周前每个月复诊1次，16～28周每2周复诊1次，28周后每周1次。（也有指南推荐在妊娠28周前每4周1次，自第28周始每2周随诊1次。应该具体情况具体分析，对于临床表现或血清学检查提示有病情复发可能时，应缩短随访间隔。）

　　3、如果存在胎儿生长受限或子痫前期可适当增加检查频率，严密的血压监测、血液检测以评估疾病是否活动。

　　4、病情不稳定者意外怀孕，首先评估患者是否可继续妊娠（或患者愿望），若可（愿）继续妊娠，则每1周1次随访评估患者是否可继续妊娠或应终止妊娠 。

　　5、对于抗SSA和SSB阳性或以前有过充血性心衰发作者，在孕16~24周间注意充血性心衰。

　　6、对于血清抗SSA或抗SSB抗体阳性、或前次胎儿发生心脏异常的患者，建议在妊娠16-24周间，每2周行1次胎儿心脏超声检查，监测胎儿心脏结构及传导情况；若无异常，建议在24周后每3-4周进行1次胎儿心脏超声检查。

　　如果发现胎儿出现心脏异常或传导功能异常，建议每1-2周进行1次胎儿心脏超声检查，直至胎儿出生。如果发现胎儿出现心脏I、Ⅱ度房室传导阻滞，可以使用地塞米松或倍他米松进行治疗；建议地塞米松剂量为4mg/d或倍他米松4mg/d，一直使用至终止妊娠时；并建议在37周时终止妊娠。

　　对于发现有心肌病变的胎儿，可试用丙种免疫球蛋白静脉输注1g/dI。但对于完全房室传导阻滞，上述治疗几乎均不可逆转，因此发现早期的房室传导阻滞十分重要。分娩后，儿科专家应该准备植入心脏起搏器。

　　了解药物治疗对妊娠的影响

　　非甾类抗药物：一般来说比较安全，但在妊娠晚期避免使用，有引起胎儿动脉导管早闭的可能。

　　小剂量阿斯匹林：安全。

　　抗高血压药：硝苯地平、甲基多巴和肼苯哒较安全；ACEI（如卡托普利等）和ARB（如缬沙坦等）是禁忌的，这些药物可能导致胎儿先天性异常和妊娠并发症。

　　HCQ：鼓励应用，可预防胎儿先天性房室传导阻滞。

　　糖皮质激素：小剂量是安全的(≤10mg/d)。但动物实验有致畸作用。

　　免疫抑制剂：环磷酰胺、甲氨蝶呤和酶酚酸酯是禁忌药物，可导致先天性异常；硫唑嘌呤相对安全，在怀孕期间如必须使用免疫抑制剂可转换成硫唑嘌呤（AZA）。但近期也有报道怀孕期间使用AZA有可能导致儿童迟发性发育迟缓；钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢菌素A）可以接受。

　　2 妊娠期SLE病情程度的评估

　　凡孕期无皮疹、红斑、脱发、口腔溃疡、关节炎、血管炎、肌炎、浆膜炎、心、脑、肾和神经损害等多种临床表现，实验室指标稳定者，为SLE无活动，即SLE控制期和稳定期。

　　出现一种或多种SLE的临床表现，实验室检查提示血小板、白细胞、红细胞减少、尿蛋白增加、肾功能异常、抗ds-DNA抗体水平升高、补体水平下降等异常者，需综合分析评估是否为SLE病情活动。血清补体水平的降低、抗ds-DNA抗体滴度的升高以及CRP的升高还预示胎儿发生早产的危险增加。

　　SLE病情活动指标，因受妊娠激素水平等因素的影响，临床表现也有所不同。

　　1）妊娠期间尿蛋白升高一定是病情活动吗？

　　SLE患者出现尿蛋白升高需要注意鉴别是生理性变化还是病理性的变化。既往肾损伤的妇女（SLE患者肾损伤并不少见），肾血流量逐渐增加会导致尿蛋白增加。

　　孕期24小时尿蛋白定量超过0.3g是正常的，但尿蛋白增加量应该不超过基础值的2倍。另外，尿蛋白异常升高也可以是先兆子痫的表现。

　　2)妊娠期间如何识别疾病活性？

　　由于妊娠期生理变化可能与疾病活动特征相重叠，受干扰因素多，因而妊娠期疾病活动的识别相对困难。妊娠期常见轻度贫血、血小板减少、蛋白尿和ESR升高。

　　正常妊娠期补体水平增加变得不那么有意义。反之，下降趋势变得更为重要：妊娠期间补体水平下降，往往与妊娠预后不良有关。

　　SLE疾病活动指数的运用也面临类似的问题，因为这些工具未考虑到妊娠期生理改变。虽然已开发妊娠期特定活动量表，但效用仍然有限。

　　此时，经验丰富医生的临床判断可能是评估某些情况下疾病活动的最佳工具。

　　3）妊娠期间出现双下肢水肿怎么办？

　　妊娠后半期，肾脏对血液渗透压的调节会导致下肢水肿，引起不适但无需特别处理，可少盐饮食、抬高下肢、穿弹力袜。

　　但是由于妊娠期间高凝状态，正常孕妇发生血栓的风险会增加2-3倍。

　　而SLE患者在孕期血栓风险非常高，深静脉血栓发生率可高达20%。而且并非产后便高枕无忧——发生血栓风险持续至产后6周，而有些孕妇下肢水肿则是深静脉血栓形成的表现，单侧水肿需要考虑血栓的问题。

　　总之，SLE患者不良妊娠结果的发生率是明显高于正常妊娠的。严密的监测是必须的！不过，SLE患者度过备孕和妊娠这一关，是不是就可以万事大吉了呢？并非如此。请持续关注本专题最后一期：分娩及哺乳篇。

　　参考文献：

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