探索导致白塞病的“真凶之迷”

　　现代医家通过大量临床实践，对BD的病因进行了新的探讨，认为其发病与嗜食辛辣肥甘、感受湿热外邪、情绪不遂、妇女月经周期、产后郁热、劳倦过度、体质素虚等因素有关。其病机是由于脏腑功能失调，加之过食膏粱厚味、辛辣肥甘、醇酒滋腻，或五志过极，肝郁化火，或肝脾不调，导致湿热蕴结，伏藏于内，遇外感湿热之邪，内外合邪，湿热蕴毒，郁滞血脉，湿热毒瘀上蒸下注于诸窍而发病。

　　依据祖国医学理论，总结BD形成的主要因素以及临床上所表现的证候特点及病变发展的规律，我们认为素体脾虚运化无力是BD发生的根本的内在基础，邪气内舍是BD发病的外部条件，湿热毒瘀胶结是BD的病机关键。

　　1.脾失健运是BD发病的内在基础

　　《内经》曰：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚。”所谓正气，是指各脏腑组织的机能活动及其抗病能力，脾胃所化生的水谷精微是其赖以存在的物质基础，没有营养物质，也就无所谓“正气”。脾主运化，既能运化水谷，又能运化水液。倘若素体脾虚，运化无力，精、气、血、津液化生乏源，正气虚衰，邪气乘虚而入，即可导致疾病发生。脾虚不能运化水液，“水反为湿，谷反为滞”，正如《素问。至真要大论》所言：“诸湿肿满，皆属于脾”。

　　脾喜燥而恶湿，脾虚则易感受湿邪，湿邪最易伤脾，脾虚又易生湿，内湿外湿，同气相求，相互为引，则尤易导致湿热为病。故薛生白在《湿热病篇》中说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”陈无择言：“内外所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之。”所以，脾虚是湿浊致病的病理基础。同时，脾胃属土，同居中焦，通连上下，为一身气机升降的枢纽。

　　李东垣在《脾胃论》中指出：“脏腑的升降浮沉，以脾胃为枢纽。”《医门棒喝》亦有“五行之升降……升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右旋”，“升降之机又在脾之健运”的论述。因而，脾气的健运是气机条达、肝正常疏泄的保障。脾失健运，湿浊内生，湿为有形之邪，阻遏气机，则清阳不升，浊阴不降，进而影响到肝之疏泄条达，形成“土壅木郁”。

　　而肝之疏泄与脾之健运是相辅相成的，如《素问。宝命全形论》言：“土得木而达”。肝疏泄失司，则继而又影响到脾之健运，加重了水湿的留滞。《诸病源候论。伤寒病诸候下。伤狐惑候》在论述狐惑的病因时云：“皆湿毒所为也”，可见湿邪在BD的发病中起重要作用。因此，脾失健运是BD发病的内在基础。

　　2.邪气内舍是BD发病的外部条件

　　《金匮释义》云：“狐惑病者，亦是湿热蕴毒之病。”崔光革认为BD大多不外两型，一为脾经湿热，二为肝经湿热。湿热之邪，可由外感、内生而成。外感湿热的形成，有因湿邪蕴遏不解而生湿热者，有因寒湿从阳化热变生湿热者，亦有湿与热邪相合而成者。

　　外感湿热多与时令气候有密切关系，患者多暑季冒雨涉水，加之坐卧湿地，暑湿相感，客于人体，热蒸湿动，流注经络，攻于脏腑。内生湿热，往往“直趋中道”，以脾胃为病变中心，多因饮食不节，如恣食肥甘生冷，或饥饱失常、劳倦过度损伤脾胃，运化失职，精微不得转输，停聚而成;或素体阳虚，湿浊内盛，蕴而化热;或平素嗜食肥甘醇厚辛辣之品，碍胃滞脾，食物不归正化，反生湿浊热毒。

　　“毒，邪气蕴结不解之谓也”，湿热毒邪内蕴脾胃，浸渍肝经，或情志不调，气机抑郁失于调达，或暴怒伤肝，气失疏泄，气郁化火生热，并因气机不畅，木不疏土，脾胃失调，饮食不化，湿浊内生，则肝火湿邪相合。湿为阴邪，属性粘腻，为病缠绵，善阻气机，阳气被遏，不得宣通，可以内生火热;热为阳邪，热毒炽盛，脏腑气机失于宣畅，水液不得宣通，聚滞而为水湿。

　　热遇湿则郁遏而不宣，湿逢热则蒸腾而弥漫，两邪相互裹结，比单纯的湿邪或热邪发病严重而迅速，如薛生白所云：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”湿热互为因果，如油入面，尤为难解。加之内外之湿热相引，同气相求，湿热之邪流连，难以速去。这也是BD缠绵难愈、反复发作的原因所在。

　　3.湿热毒瘀胶结为BD的病机关键

　　BD的主要病理变化为湿热毒瘀胶结。湿之形成责之于湿从外袭，或脾虚生湿，或气化不利内生痰湿，内外相合，湿注经脉骨节。湿为阴邪，与寒热诸邪相合，从阳化热或郁而化热，湿热内生，胶结日久不解，郁结为毒，湿热毒邪交织于一体，痹阻经络，着于筋脉。若湿热毒邪蕴结不解，势必伤及正气，更易招致外邪而成虚实夹杂之患，使邪盛正虚而成难解之势。

　　湿热蕴结，湿热不除，与气血相搏，阻碍气化生机，导致湿浊、热郁瘀滞脉络则成瘀，正如明代医家赵献可所言：“湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊”。热毒必伤阴耗气，气虚行血无力则血液瘀滞，加之湿邪阻于血络，气血运行不畅则更容易导致瘀血之证。

　　病久耗损肝肾之阴，常可导致心烦、口渴、舌红、脉细数等阴虚内热的见证，阴虚内热与气血互结则成瘀;病久阴损及阳，出现脾肾阳虚证，阳气不足则阴寒内盛，寒凝而引起血瘀。湿热毒瘀相互蕴结，相互影响。湿热胶结，阻滞经脉气血，则瘀血内生或加重，瘀血又进一步阻遏气机，使气机不畅，气不化津反而成湿，或气机不畅，郁而化热。诸种因素终致湿热毒瘀胶结不解，深入经络，攻于脏腑，气血逆乱，邪循经脉流注，以致上下俱见蚀烂溃疡。

　　综上所述，本病的病理机制为本虚标实，实多于虚，病位在肝脾二脏。基本病机为脾失健运，导致湿热内生或外感，蕴结成毒，郁滞血脉。湿热毒瘀胶结，循经上攻致口腔溃疡、目赤肿痛，下注于二阴则出现外阴溃疡。根据临床表现，结合文献分析，笔者认为湿热毒瘀应为本病的病机关键，且贯穿于疾病始终。

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（责任编辑：陈衍）