红斑狼疮患者妊娠期间的治疗

　　治疗要考虑两个方面的问题：监测疾病活动性并对有病情活动性的患者进行治疗。产妇应在每个孕期进行疾病活动性评价，如果有活动性病变监测频率应该增加。监测的内容应包括：

　　(1)物理检查，包括测血压;

　　(2)肾功能——尿液分析，血清肌酐浓度，24小时尿蛋白检测;

　　(3)全血象检查，抗DNA抗体滴度和补体水平检测;

　　(4)盆腔超声检查监测胎儿的发育情况;

　　(5)抗SSA、抗SSB抗体和心磷脂抗体检测(在妊娠开始时进行)。

　　对于有血清活动增加证据而仍无症状的孕妇应该更加强监测。但不要因为单纯的血清学检查异常而增加治疗。

　　一般治疗

　　避免过度劳累，卧床休息，尤其需要避免日晒，防止受凉感冒及其他感染，注意营养及维生素的补充，以增强机体抵抗力。

　　生育指导

　　SLE对母婴双方均有极大危害，因此SLE病人须注意避孕，须应用工具避孕，因药物避孕可激发血管病变，因而禁忌，在病情缓解半年以上或在控制期才允许怀孕;活动期和有明显心肾功能损害者应作疗病流产，及时终止妊娠，已生育者最好在缓解期做输卵管绝育术。

　　对患者进行治疗时必须注意以下事项：

　　(1)用于治疗SLE的药物可能会通过胎盘而引起胎儿伤害。因此，在给孕妇治疗的时候必须反复衡量治疗的风险、利益和SLE病情活动危险之间的利弊得失。

　　(2)妊娠期的肾炎需要特殊的照顾，因为它可能引起病情加重，并与先兆子痫相混淆。

　　(3)对抗磷脂抗体的产妇进行综合治疗十分重要，因为它存在死胎和低出生体重胎儿的危险。

　　选择药物时应注意：

　　(1)可引起妊娠失败的药物例如环磷酰胺和甲氨蝶呤应该避免使用;

　　(2)抗疟药理论上对胎儿有影响，但是文献没有报道过。因此，羟氯喹可能用起来安全;

　　(3)非甾体抗炎药是安全的，但是必须在妊娠的最后几周停用(以促进动脉导管的闭合);

　　(4)强的松是安全的，因为除罕有新生儿肾上腺的抑制发生外，没有发生过胎儿缺陷的报道。皮质激素对产妇的不良反应可能可以通过低盐饮食(以防发生体重增加和高血压)、运动(以防骨丢和忧郁症出现)和补钙(以防骨质疏松)来控制;(

　　5)硫唑嘌呤可谨慎地使用。

　　有明显狼疮肾炎的患者应该用大剂量的强的松，并适当选用抗高血压药物(如肼苯哒嗪，甲基多巴，钙通道阻滞剂，但应避免使用利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂或一些ß-受体阻滞剂)。出现血小板减少时应积极寻找原因，包括抗血小板抗体，毒血症以及抗磷脂抗体。治疗包括大剂量强的松和静脉输入免疫球蛋白。

　　对抗磷脂抗体阳性的患者应遵循以下原则：

　　(1)抗磷脂抗体阳性患者必须用肝素(10,000～12,000IU，bid，尤其是在第12周到第32周)皮下注射，加用小剂量的阿司匹林(81mg/d)。

　　(2)如果肝素和阿司匹林治疗不能预防流产，应该在下一胎试用静脉输入免疫球蛋白(0.4 g/kg/d，每月连续5次)。

　　(3)如果静脉输入免疫球蛋白不起效，再下一胎可试用强的松(20～40mg/d)和小剂量的阿司匹林。抗磷脂抗体综合征的患者应该通过超声仪在妊娠早期仔细监测，并且，在20周开始监测胎儿的心率。有静脉内血栓形成病史的妇女应该行抗凝治疗几个月直到分娩。

　　产科处理

　　(1)孕期监护：按高危妊娠处理，校正孕周，常规胎儿监护，包括胎动，胎心监护，妊娠晚期则行胎儿生物物理学评分。

　　(2)分娩时处理：要行干预性早产时，须先行羊膜腔穿刺，抽羊水测L/S比值，同时将地塞米松10mg注入羊膜腔，促胎儿肺成熟，L/S≥2，可及时终止妊娠，单纯SLE并非剖宫产指征，宜按照病情个别考虑，应用低位产钳以缩短第二产程或做选择性剖宫产。

　　(3)免疫抑制剂应用：为了避免产时或产后SLE病情加重，临产开始泼尼松(强的松)剂量加倍(不超过60mg/d)，并加用氢化可的松100mg静滴，持续至产后2～3天，产后2～4周起逐渐减少泼尼松用量，严重肾型SLE伴大量蛋白尿，产后加用环磷酰胺800～1000mg静滴，每4周1次或加用硫唑嘌呤50mg/d口服，肝脾大，血小板进行性下降者，长春新碱2mg/周，静滴。

　　(4)母乳喂养问题：因泼尼松可通过乳汁排出，产后不宜哺乳，雌激素可诱发SLE活动，不能用以回乳。

　　预后

　　SLE患者预后差，10和20年的成活率分别只有75%和50%(Jacobsen，1999)。

　　以往临床上对SLE妇女认为妊娠会给其带来生命之虞，采取一旦妊娠就终止妊娠的措施，由于患病妇女迫切要求生育和近年来监测与治疗手段的改进，采取病情缓解半年以上者允许其妊娠，可明显降低母儿的死亡率，SLE妊娠中流产，早产，死胎及胎儿生长受限的发生率明显高于正常人群，胎儿丢失是正常人群的2～3倍，这是内科与产科领域中值得关注的问题。

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（实习编辑：陈衍）