寻常型银屑病治疗的新思路

　　银屑病的治疗成为皮肤科界的一大难题。作者在近二十年中通过银屑病的基础实验和临床观察对银屑病的认识有了本质上的飞跃，并由此产生了寻常型银屑病治疗的新思路，现提交给各位同道，以利不断完善银屑病的治疗方法。

　　一、单纯生物医学模式观点的治疗思路存在的问题。

　　多年来皮肤科学者们根据银屑病皮损表皮细胞增生过度，角化不全的典型病理改变，曾经采用白血宁、争光霉素、乙双吗淋等抑制细胞增生，取得立竿见影的治疗效果;但大部分患者停药后很快复发，严重的副作用可发生再生障碍性贫血，甚至诱发白血玻此类病例在血液科屡见不鲜，确实得不偿失。由于银屑病患者存在免疫功能失调，因此采用口服或肌注高浓度皮质类固醇激素治疗银屑病，患者接受大剂量的皮质类固醇激素治疗后皮损也很快好转;但可出现皮质类固醇激素的很多副作用，如诱发糖尿并高血压等，甚至发生胃出血;在减药过程中或停药后皮损很容易反复，部分患者可发展成红皮病型或脓疱型银屑玻这样的病例时有报道，真是后悔莫及。

　　部分点滴型银屑病可能由于扁桃体炎或上呼吸道感染诱发，因而往往使用抗菌素治疗能获得一定的效果，副作用也较小;但长期使用和滥用抗菌素可引起菌丛失调或其它不良后果。

　　根据中医理论对银屑病分为“血热”、“血燥”和“血瘀”，并研制成中成药，如复方青黛丸，克银九，消银散，乌龙丸等，均有一定效果，但在临床应用时常常不加区别，而是根据药房有何种药物就统用某种中成药，因而效果也不甚满意。部分患者服用上述中成药后胃部不适，近年来某医院胸科专家遇到数例银屑病患者服用“乌龙丸”后发生乳糜胸的情况。因此，中成药治疗银屑病也必须遵循中医辨证施治的原则。

　　由于银屑病被认为是“顽癣”，采用“以毒攻毒”的治则，在一些中药丸和散剂中含有重金属铅、汞或砷等，服用后银屑病皮损确实有明显的效果;但停药后不久就反复，长期服用后出现严重的毒副作用。我们曾报道一例患者5年中间断服用含坤的中药“灭癣丸”，共计万余九，共服砷化物10余克。逐渐引起慢性砷中毒，发生皮肤鳞癌，最后鳞癌转移内脏，无法挽救而死亡，实谓可惜之极。

　　迄今为止治疗银屑病的方法多达数百种，而且还在不断增加，其效果如何，难以下结论。近年来银屑病的患病率不断增高，例如江苏省泰州市1984年调查银屑病患病率为0.141%，1996年调查为0.244%。由寻常型银屑病转为异常型银屑病的病例明显增多，例如昆明医学院张某分析了1994年一1998年住院治疗的28例特殊类型银屑病患者，其中24例原患寻常型银屑病，因治疗不当而造成红皮病型或脓疮型银屑玻因此，从总体看，既往的治疗干预并不成功。究其原因，我认为是对银屑病的心身疾病属性认识不足，用现代医学模式观点分析和对待银屑病患者的力度不够;而是单纯生物医学模式，机械地针对某一环节用药，顾此失彼;特别是在市场经济的影响下，广告效应，正面知识反面利用，如利用“偏方”、“特效”的幌子，在中药粉末中混入白血宁、地塞米松等，虽可获得急功近利的效果，但引起银屑病治疗上的更大困难。因此，要搞好银屑病的防治工作，必须充分认识银屑病的心身疾病属性，必须努力实施现代医学模式，才能真正提高治疗效果和改善银屑病患者的生活质量。

　　二、充分认识银屑病的心身疾病属性，实施现代医学模式。

　　心身疾病是指心理--社会因素在疾病的发生、发展、诊断、治疗、转归和预防等全过程中起主导作用的一类躯体疾玻近年来的研究表明银屑病的发生、发展与患者的个性、情感、紧张、烦恼、忧虑等心理因素及社会环境有密切关系，是银屑病发病和加重的重要因素。心理因素如何诱发和加重银屑病的机理已有较多研究。研究结果表明，紧张生活事件可影响神经、内分泌和免疫系统，通过这些中介系统在银屑病发病和加重方面起作用，因此银屑病属于心身性皮肤病范畴。

　　银屑病的发病因素是非常复杂的，并非每个病例都由精神因素直接引起，有些病例的发病与感染，尤其是上呼吸道感染、扁桃体炎有密切关系，似乎这些病例与精神心理因素无关，但如果仔细而耐心询问病史，常可发现患者在上呼吸道感染或扁桃体炎之前有一段时间工作紧张或精神压力大，此时期机体对寒冷等的适应能力下降，对细菌和病毒的抵抗力也下降，很容易感冒和扁桃体炎，但患者往往能回忆的诱发因素是着凉和感冒，而忽视了心理因素。近年来我们在银屑病属于心身疾病的机理方面也进行了探索，特别是采用规范化负荷条件下进行银屑病患者和正常人对照组的自主神经调节功能的检测分析，发现银屑病患者组交感神经的兴奋性和副交感神经的张力均低于正常人对照组;采用放射免疫法检测银屑病患者的血管紧张素Ⅱ水平低于正常人;经过心理治疗，特别是生物反馈放松训练治疗后，副交感神经的张力和交感神经兴奋性都有明显改善，血管紧张素Ⅱ的水平也有提高。此外，我们应用放射免疫法进行银屑病患者组和正常人对照组血清中神经免疫蛋白和对淋巴细胞转化的试验，结果表明银屑病患者组比正常人对照组有较高的神经免疫蛋白，抑制正常小鼠的淋巴细胞转化。我们采用冰冻切片的免疫级化方法检测在银屑病皮损和非皮损处神经生长因子及神经生长因子受体的实验，发现银屑病皮损处神经生长因子及受体均为高表达。我们还采用免疫组化方法检测银屑病患者皮损处、非皮损处以及正常人皮肤的的热休克蛋白表达实验，结果为银屑病皮损处缺乏发挥应激作用的热休克蛋白27和70，免疫组化染色无表达或极弱的表达;无皮损处有基本正常或较弱的热休克蛋白27和70的表达。上述这一系列实验表明银屑病患者从全身到皮损局部均存在心身疾病发生的物质基矗

　　充分认识银屑病的心身疾病属性，其目的是在制定银屑病的防治方案时要克服单纯生物医学模式，特别是不能根据某项实验的初步结果而设计治疗方案，不仅不全面，还可能发生错误。必须考虑到银屑病病因的复杂性、病情轻重的差异性、和病程演变的特殊性，以及患者的心理因素和社会氛围等等，从社会、心理、生物多方位来制定防治方案。