张玉泉教授：子宫内膜癌的分期及手术方案的抉择

　　子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，在发达国家及我国部分经济发达地区，其发病率居妇科恶性肿瘤首位。掌握子宫内膜癌的分期和治疗规范，合理、个体化处理不同患者，有利于患者预后。然而在临床工作中，很多临床医生对子宫内膜癌的分期认识模糊，对手术方案的抉择、手术后的治疗管理策略、年轻患者的治疗策略等方面存有疑难。南通大学附属医院妇产科主任、妇产科教研室主任张玉泉教授，结合个人临床经验，在本文中对子宫内膜癌的分期、手术方案的选择制定依据、术后补充治疗方案以及相关热点问题给予梳理。

　　一、子宫内膜癌的分期

　　目前，国际常用的子宫内膜癌分期为FIGO分期，自制定之初到现在的近50年来，进行了多次修正。

　　通过对比，不难发现，FIGO1971临床分期存在以下问题：（1）有资料显示，剖腹探查时30%的临床Ⅰ期会升级，其中5%累及附件（手术分期ⅢA），6%腹主动脉旁淋巴结阳性（手术分期ⅢC），9%盆腔淋巴结阳性（手术分期ⅢC），12%盆腔冲洗液细胞学检查阳性（手术分期ⅢA），6%为其他；（2）剖腹探查时60%临床Ⅱ期、Ⅲ期会升级。因此，手术病理分期更为合适，但采用保守治疗的病例仍可用FIGO1971年的临床分期。

　　相比较而言，子宫内膜癌手术病理分期FIGO1988更好的定义了疾病的范围（转移，浸润的深度，宫颈的受累等），减少过度治疗或治疗不足，减少总的治疗风险和治疗成本，更有利于治疗结果的比较，可见子宫内膜癌手术病理分期FIGO1988更具合理性。

　　研究资料显示，子宫内膜癌手术病理分期和组织学分级是患者重要的预后因素，随着子宫内膜癌手术病理分期期别的升高，患者的5年生存率呈递减现象，随着组织学分级的升高，患者的5年生存率也降低。这进一步印证了手术病理分期合理性。

　　尽管如此，FIGO1988分期仍存在一些问题。首先，ⅠA和ⅠB的5年生存率比较接近（91%和88%），因此在2009年的FIGO分期中的ⅠA结合了以前的ⅠA和ⅠB，以前的ⅠC改为ⅠB。第二，FIGO1988分期中，仅宫颈内膜腺体受累为ⅡA，宫颈间质浸润为ⅡB，但研究发现没有间质浸润仅累及腺体时其生存率和Ⅰ期没有统计学差异，故在2009年分期中Ⅱ期改为肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延，将宫颈内膜腺体受累归为Ⅰ期。第三，FIGO1988分期中把腹腔冲洗液阳性作为ⅢA期，但临床发现腹腔冲洗液阳性者的预后较好，因此去掉该项。第四， FIGO1988分期中ⅢC期为盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移，但资料显示腹主动脉淋巴结转移较盆腔淋巴结转移预后更差，因此将ⅢC期分为ⅢC1（盆腔淋巴结转移）和ⅢC2（腹主动脉旁淋巴结转移）。

　　2009年FIGO的子宫内膜癌手术病理分期与之前相比，更为合理，且更便于记忆。主要体现在以下几点：（1）2009年分期中删除了0期原位癌；删除原来肿瘤局限在子宫内膜的ⅠA期，将其与原ⅠB期合并为ⅠA期。有宫颈内膜腺体受累原分期是ⅡA，现应当认为是Ⅰ期，而不再认为是Ⅱ期。（2）认为细胞学阳性结果不改变细胞学检查结果（原ⅢA）分期。基于近年多项大样本病例对照研究结果，认为腹水细胞学阳性和腹腔或淋巴结的转移不相关。但需要注意的是，腹腔细胞学应单独报道，但不影响分期，需要在出院诊断中进行描述。（3）在ⅢC期中再细分ⅢC1和ⅢC2期，将盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结转移分开。

　　当然，在2014年FIGO的外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌分期指南中仍沿用了子宫内膜FIGO2009手术病理分期。

　　二、手术方案的选择

　　1.术前评估 子宫内膜癌患者手术方案的选择依赖于术前详尽的评估。需要评估的方面包括以下内容：

　　（1）评估患者基础条件：年龄、心肺功能、肝肾功能、凝血功能等；

　　（2）评估肿瘤的病理类型：子宫内膜活检；

　　（3）评估肿瘤累及的范围：主要为影像学检查，必要时宫腔镜检查。

　　其中，肿瘤的病理类型与手术范围相关，评估工作十分重要。

　　2.评估肿瘤累及的范围 主要有影像学检查、宫腔镜检查。

　　关于影像学检查的相关建议：（1）建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫；（2）建议盆腔增强MRI检查以明确肿瘤的原发灶（宫颈管或子宫内膜）及评估病变的局部转移范围；（3）胸部、腹部、盆腔增强CT检查以了解有无远处转移；（4）对于可疑转移者，可考虑PET-CT检查，不常规推荐；（5）有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。

　　是否侵犯宫颈的评估：目前评估侵犯宫颈最准确的方法是MRI或者宫腔镜。由于分段诊刮假阳性率高，因此不推荐分段诊刮鉴别子宫内膜癌宫颈侵犯，推荐宫腔镜检查。且宫腔镜下可以观察宫颈管，若可疑阳性则取活检，还可以区别子宫内膜和宫颈管内膜。目前的研究也认为宫腔镜检查并不增加腹腔冲洗液阳性率。

　　3.手术方案的选择

　　根据NCCN2017、2018子宫内膜癌指南，手术方案的选择主要依据肿瘤侵犯范围（肿瘤局限于子宫体，肿瘤侵犯宫颈管，肿瘤超出子宫外）。

　　（1）肿瘤局限于子宫体

　　手术方案：能手术并不需保留生育功能，行全子宫+双附件切除+手术分期

　　步骤：进腹后立即取盆腔、腹腔冲洗液，然后仔细探查腹腔内所有脏器。大网膜、肝脏、腹膜、子宫直肠陷凹和附件表面均需探查，探查任何可能存在的转移病灶，然后仔细探查主动脉旁和盆腔内可疑或增大的淋巴结。电凝双侧输卵管后行全宫及双附件切除术，盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除。

　　（2）肿瘤侵犯宫颈管

　　能手术者：

　　1）根治性子宫切除+双附件切除+手术或可选择全子宫双附件切除（2018NCCN）

　　2）先行放疗（A点75-80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期

　　不能手术者则先行放疗或化疗，再重新评估是否可以手术切除

　　（3）肿瘤扩散到子宫外

　　超出子宫转移至腹腔(包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）：行全子+双附件切除+手术分期+减瘤术。可考虑术前化疗。

　　超出子宫局限在盆腔（转移至阴道、膀胱、直肠、宫旁）无法切除者，推荐化疗+阴道近距离放疗，或化疗后评估是否手术或放疗。

　　超出腹腔或转移至肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除术±化疗±放疗±激素治疗

　　4.特殊类型子宫内膜癌手术方案

　　三种特殊类型的子宫内膜癌为浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤。其初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查。手术分期如卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤细胞减灭术。

　　三、术后补充治疗方案

　　1.Ⅰ期患者术后处理需结合有无高危因素、浸润肌层深度和组织学分级，其中高危因素包括年龄>60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤直径>2cm、子宫下段或宫颈表面腺体浸润。

　　2.Ⅱ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分级，但不考虑高危因素。

　　3.Ⅲ期患者的术后处理只需按分期不需考虑组织分化程度。

　　4.Ⅳ期患者的术后处理：行全身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗

　　5.多数特殊类型子宫内膜癌患者，建议术后补充化疗。

　　四、热点问题讨论

　　1.分期手术中淋巴结切除的争议

　　淋巴结切除术是恶性肿瘤手术的重要组成部分。可以明确分期、判断预后、指导后续治疗，切除有转移的淋巴结还有治疗价值。但是，淋巴结切除也可以出现手术并发症和后遗症。不必要的淋巴结切除术可能会影响患者术后的生活质量，甚至危及生命。因此，合理的淋巴结切除，是临床医生需要考虑的问题。

　　以前，NCCN指南推荐对子宫内膜癌患者均行全面分期手术，即均行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术；近年来，NCCN、FIGO、ESMO-ESGO/ESTRO、BGCS等指南对淋巴结切除的推荐都有变化。如梅奥标准中规定肿瘤侵犯肌层<1/2、肿瘤直径<2cm、组织分化g1和g2，选择性淋巴结切除术是合理、安全的。对于高危患者，如g3、深肌层浸润、lvsi阳性、高危组织类型内膜癌、盆腔淋巴结阳性者需行腹主动脉旁淋巴结切除并达肾血管水平。

　　2.腹主动脉旁淋巴结转移的危险因素

　　张玉泉教授团队对腹主动脉旁淋巴结转移率、孤立腹主动脉旁淋巴结转移率以及影响腹主动脉旁淋巴结转移的危险因素进行了meta分析。主要取得了如下结果：

　　（1）子宫内膜癌病人腹主动脉旁淋巴结转移率较高，为10%，孤立腹主动脉旁淋巴结转移率较低，为2%。

　　（2）年龄>60岁，Ⅱ型子宫内膜癌，宫颈受累，LVSI，肿瘤直径>2cm，G3级，深肌层浸润，附件转移，卵巢转移，浆膜侵犯，宫旁受累，腹水细胞学阳性，盆腔淋巴结转移及转移数目是内膜癌病人腹主动脉旁淋巴结转移的危险因素。

　　（3）雌孕激素受体阳性与腹主动脉旁淋巴结转移无关，但其纳入文献数目较少，尚需进一步研究探讨。

　　3.分期手术中淋巴结切除的指征

　　（1）切除淋巴结是正确的，其分期和指导辅助治疗意义大于治疗价值

　　（2）符合下列条件可以选择性切除淋巴结，减少手术并发症

　　a.没有增大的淋巴结

　　b.肿瘤侵犯肌层<1/2，没有侵犯宫颈

　　c.肿瘤直径<2cm

　　d.G1和G2

　　（3）需要同时切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结：

　　a.浸润超过深肌层

　　b.盆腔淋巴结阳性

　　c.G3

　　d.浆液性腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤

　　（4）除上述（3）中所述，其他可仅切除盆腔淋巴结

　　（5）前哨淋巴结值得进一步研究

　　4.ⅣB期手术指证和手术范围

　　（1）NCCN推荐：考虑姑息性全子宫+双附件切除

　　（2）其手术治疗至少有如下优点：

　　①切除子宫“母瘤”和分泌激素的卵巢，可能对控制转移灶有利；

　　②消除了因癌症晚期阴道致死性出血的风险

　　③切除子宫大块标本，进行病理诊断及分子标记物检测，有利于选择化疗和内分泌治疗方案。

　　（3）姑息性子宫+双附件切除并不适合ⅢB和ⅣA期患者，这些患者主要考虑放疗；对于ⅣB期患者扩大手术范围如根治性子宫切除术和淋巴结切除术并无意义。

　　5.年轻患者能否保留卵巢

　　以往认为内膜癌大多为激素依赖，因此一般建议切除卵巢。现在有观点认为肿瘤G1期、肿瘤直径<2cm、侵犯肌层<1/2、非特殊类型的年龄<45岁、没有BRCA/Lynch家族史的子宫内膜腺癌患者，可切除输卵管、保留卵巢。

　　五、总结

　　综上所述，子宫内膜癌手术分期原则如下：

　　1.评估腹膜、横隔膜及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。

　　2.仍推荐取腹水细胞并单独报告。

　　3.全子宫+双附件切除术和淋巴结评估是最基本手术方式。某些患者也可行全子宫双附件切除。

　　4.可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜切除子宫，需完整取出子宫，避免用碎宫器和分块取出子宫。微创手术并发症较少、恢复快。

　　5.切除可疑或增大的盆腔或主动脉旁淋巴结，排除转移非常重要。

　　6.淋巴结评估包括盆腔±主动脉旁淋巴结，病变局限于子宫者，淋巴结切除也是分期手术的重要部分。淋巴结切除可疑判断预后，为后续治疗提供依据。

　　7.深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞癌和癌肉瘤需切除腹主动脉旁淋巴结。

　　8.某些患者可考虑前哨淋巴结活检。（适合早期）

　　9.某些患者可能不适合做淋巴结切除术。

　　10.浆液性腺癌、透明细胞癌和癌肉瘤需行大网膜切除。