单侧唇裂整形美容术

　　只要有一点不美，受术者及其亲属都将深感遗憾，要求再做二期、三期或更多期的手术。为了达到高度美容的效果，施行唇裂修复术的医师们无论其受治的唇裂为原发畸形或继发畸形，都必须以美容外科的观点和方法来对待。

　　据西欧医史记载，最早施行唇裂整形手术者是第16世纪的著名医学家Ambroise Pare。其手术方法是先将裂缘切除，再用针贯穿切缘，然后用线将针盘绕，借将伤口固定，并将切口缝合。其方法与1500年前我国古代医家为“生而兔缺”的魏泳之施行的“割而补之”（切开缝合）手术相比较，实属落后。当时我国已采用了缝合技术，其治疗效果必定相当良好，所以患者在术后竟能精神焕发最后成为一朝宰相（魏泳之）。

　　古代唇裂手术的主要缺点是修复后的患侧唇常嫌过短。直到第19世纪，Von Graeffe（1816年）和Rose（1879年）将切口做成弧形，利用弧线长于直线的原理，终于克服术后患侧唇过短的缺点。Rose氏以后，各国医家又把弧线切口改为各式各样的曲线切口，并相应形成各式各样的组织瓣，导致新的唇裂修复手术方法不断涌现。

　　现代唇裂整形方法几乎采用了所有可能采用的各种三角瓣和矩形瓣。例如，B1air—Mirault的三角瓣贴附法（1930年），LeMesurier—Hagedorn的矩形瓣嵌入法（1949年），Tennison的三角瓣嵌入法（1952年），Skoog的双三角瓣嵌入法（1958年）等。这些方法的共同缺点之一是他们所设计的切口都牺牲了较多的可用或正常组织；其二是在患侧人中的下半部都没有形成人中嵴，因为此处嵌有平坦的三角瓣或矩形瓣之故。为了改正后一缺点，B1air的学生，Brown氏和MeDowell氏（1950年），采用LeMesurier氏本人（1962年）术式，但分别将各手术的三角瓣和矩形瓣的面积缩小。尽管如此，在患侧唇的下部仍然未能形成较好的人中嵴。为此，Millard（1958年）提出旋转——推进法；宋儒耀（1963年）提出鼻底三角瓣修复法。这两种方法由于把在患侧唇下部形成的矩形瓣和三角瓣改在上部，确实可避免患侧人中下半部明显平坦的缺点。但同样缺点又出现于修复后的患侧唇上部。在上唇上部与鼻小柱交接处常有健侧隆起、患侧扁平的情况，外形也很不自然。

　　另外，这些单侧唇裂修复方法还都尚有两个更为严重的缺点。第一，经过多次的二期手术修改以后，静止时修复后的患侧唇虽然可能表现得“完美无缺”，但在饮食、说话和表情等日常功能活动中，整形后的患侧上唇往往出现与健侧不一致的“动态畸形”；第二，患侧唇在术后早期虽然两侧对称，但随着患儿年龄的增长，有时常出现患侧上唇变长或缩短、某些部位凸起和结构移位等“发育畸形”。

　　上述情况表明：单侧唇裂修复手术，单纯依靠皮肤切口设计的变革已经不能取得带有根本性突破的阶段。现在需要寻求新的观点和据此探索新的原则和方法。由于所有的动态畸形和发育畸形都与上唇的肌肉，即口轮匝肌有关，因此应首先对上唇口轮匝肌的正常解剖和唇裂口轮匝肌的病态解剖结构进行研究。

　　一．正常口唇的口轮匝肌

　　正常口唇的口轮匝肌分为深、浅两层。

　　1. 深层口轮匝肌；深层肌肉较薄，紧贴于口唇的粘膜，在口周边缘部外翻，形成红唇。深层的肌纤维环绕口周，有括约肌功能。它是单纯属于口唇的肌肉。

　　2．浅层口轮匝肌：浅层肌肉的体积较大，其纤维来自面部的表情肌肉，可分为上、下两部分。

　　（1）上部为鼻部：其肌纤维来自颧大肌、颧小肌、上唇提肌、上唇鼻翼提肌和鼻横肌。这些肌肉狭长，分别起于颧骨、上颌骨和鼻骨，以后由上而下成为口轮匝肌的浅层并分布到上唇的皮下，最后止于上颌骨的鼻前棘、中隔——前颌肌腱、鼻孔底部和鼻翼的基底。

　　（2）下部为鼻唇部：其肌纤维来自口角降肌或三角肌。此肌呈三角形，起于下颌骨体部犬齿、前臼齿和第一大臼齿的下方。肌纤维由下向上聚集于口角，再从口角分布到上唇。在上唇其肌纤维又分为长、短两份，长纤维与对侧的长纤维结合，成为口轮匝肌的浅层；短纤维分布到上唇的皮下，最后止于人中两侧的人中嵴。

　　在此，有一块小肌肉应该略为一提。它是上门齿肌和下门齿肌。上门齿肌起于上颌骨犬齿的上方，止于上唇的内侧面。此肌有将上唇固定于上颌骨的作用，没有口轮匝肌的功能。

　　另外，在口轮匝肌浅层的表面尚有一层变厚的深筋膜或腱膜。手术时将口轮匝肌与皮肤分离的操作中可以显露；

　　二．各种单侧唇裂整形术的口轮匝肌

　　Nicolau（1983年）根据他对唇裂口轮匝肌的研究结果，曾对现行的各种单侧唇裂整形手术进行了精辟的批判。认为现有唇裂手术都未将向鼻孔移位的口轮匝肌浅层的鼻唇部垂直向上的肌纤维旋转复位，以致缝合肌肉层时肌纤维就不免有“端对侧”或“侧对侧”的情况。这样，手术后就会出现患唇增长或缩短等发育畸形。由于向中下侧嵌入的矩形瓣或三角瓣，其肌纤维曾被横断，被切断的肌纤维都将萎缩化为瘢痕组织，手术后就不免出现明显的动态畸形。

　　三．口轮匝肌的修复

　　Blair和Ivy二氏在20世纪30年代曾将修整单侧唇裂的Rose氏手术的不定型或随意的弧形切口改为定型的或标准化的A—B—C曲线切口以后， 操作方法容易掌握，因此曾盛行达20—30年。．虽然现已不再有人采用，但它的一个原则至今仍被视为正确，即按肌肉、皮肤和粘膜三层分层缝合，并要特别重视肌肉层的缝合；

　　Ivy的学生Randall（1965和1974年）虽已改用Tennison氏的单侧唇裂修整法，但仍然恪守重视肌肉层缝合的原则，并进一步有所发展。尤为可贵的是他创造性地提出了“三角肌瓣术”（“triangular muscle flap technigue”）。这个技术是在采用三角瓣嵌入法或旋转——推进法修整唇裂时，在裂隙的两侧先用剪刀将口轮匝肌游离出来，并在鼻翼的基底部和鼻小柱的根部分别将游离出来的两个口轮匝肌瓣的附着点剪断，使之成为两个三角形的肌肉瓣；然后将其在裂隙中交叉，相互重叠，分别缝合固定在裂隙两侧的红唇上方。笔者曾在1982年美国费城观看Randall氏施行手术。由于把患侧口唇上部的口轮匝肌转移到口唇的下部，以致患侧唇的上部和鼻小柱的根部、鼻孔的底部及鼻翼的基底都有“虚弱”或更平坦的情况，所以手术的效果并不是特别美好。虽然如此，笔者对其口轮匝肌修复的设想和实践却给予极大的重视。

(实习编辑;何嫱)