小儿急性感染性发热｜一文读懂

　　在昨天发布的《发热不会烧坏脑子，但这些危险信号要小心……》（此处是传送门）中我们浅谈了发热定义、机制、常见的病因、对机体的影响以及危险预警信号。

　　今天，本文将重点讨论儿童急诊和门诊常见感染性发热的诊治思路。

　　文章很长，全是重点，先看提要

　　一、发热类型

　　二、伴随症状与体征

　　1.缺乏伴随症状的小婴儿

　　2.伴皮疹

　　3.伴结膜充血

　　4.伴呼吸道症状与体征

　　5.伴淋巴结肿大

　　6.伴骨/关节肿痛

　　7.伴循环系统症状/体征

　　8.伴消化系统症状和体征

　　9.伴泌尿道症状与体征

　　10.伴神经系统症状或体征

　　11.伴血液系统症状/体征

　　三、血常规及CRP在发热疾病中的应用

　　1.什么时候检查血常规？

　　2.血常规/CRP能区分细菌感染还是病毒感染吗？

　　3.如何解读血常规？

　　四、血清学和病原学检查

　　五、诊断性治疗

　　大量研究表明，感染性疾病是儿童发热的首要原因，对于5岁以下儿童尤甚。

　　急性感染性疾病的诊治，包括2个方面——定位和定因，也就是鉴别感染部位和感染的病原体种类。

　　定位和定因，主要依据5个方面：

　　一看发热类型：不同疾病具有不同的发热类型，如稽留热、弛张热，但由于经常受到药物干扰，有时候较难确定热型；

　　二看伴随症状和体征：根据不同系统症状与体征，考虑相应系统的感染；

　　三看常规检查和炎症指标：根据血常规和炎症指标，可对感染类别做出初步判断，尤其对于小婴儿准确性更高；

　　四看血清学和病原学检查：不同季节，常有不同的病原体流行，结合临床表现及流行病学特点，可予针对性检测，确定病原种类；

　　五看诊断性治疗：如果经过上述步骤，仍无法明确，可根据上述综合信息，予诊断性治疗，再评估诊断。

　　一、发热类型

　　稽留热多见于伤寒、副伤寒、川崎病、腺病毒感染和大叶性肺炎等；

　　弛张热多见于败血症、局灶性化脓性感染（如化脓性扁桃体炎）、风湿热、感染性心内膜炎、幼年特发性关节炎等；

　　间歇热多见于疟疾（间日疟、三日疟）；

　　不规则发热见于脓毒症、风湿热、恶性疟疾和渗出性胸膜炎等；

　　波浪热见于布鲁氏菌病、淋巴瘤、周期性发热等。

　　二、伴随症状与体征

　　伴随症状与体征，是确定患儿感染部位的重要参考。对于儿童感染性疾病来说，最常见的是呼吸道感染，其次是消化道感染，再次是泌尿道感染及神经系统感染，少数为心血管系统感染。

　　1 缺乏伴随症状的小婴儿

　　如果患儿体温很高，缺乏伴随症状和体征，一般情况好，精神、胃纳等正常，常见于幼儿急诊的发热期；随着病情发展，逐渐出现耳后及枕后淋巴结肿大，热退后可出皮疹。笔者称之为“幼儿急疹红细密，热退疹出一天齐”。

　　而对于缺乏呼吸系统症状、消化系统症状的小婴儿来说，要特别注意尿路感染和神经系统感染的可能。应提高警惕，注意体格检查，行必要的检查以鉴别。

　　2 伴皮疹

　　发热伴有皮疹，多见于感染性疾病，也可见于非感染性疾病。首先第一步需要区分是出血性皮疹还是充血性皮疹。

　　■ 出血性皮疹多见于流脑、败血症、感染性心内膜炎、流行性出血热、斑疹伤寒等。少数情况下特发性血小板减少性紫癜（多数无发热），也可因合并感染而出现发热和出血性皮疹。类似情况还见于过敏性紫癜，应详细鉴别。

　　■ 儿科更常见的是充血性皮疹，如风疹、水痘、猩红热、天花、麻疹、伤寒、药物疹、幼儿急疹、手足口病等等。关于这类疾病，笔者曾在《我看过最好的小儿感染性出疹性疾病记忆策略》里详谈（此处有传送门）。

　　充血性皮疹，还可见于传染性单核细胞增生症、肠道病毒感染等。

　　其他伴有皮疹的疾病还包括葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）、Steven-Johnson综合征、川崎病、系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、皮肌炎、结节性多动脉炎等，此类疾病临床特征明显，但因为少见而容易被忽略。

　　3 伴结膜充血

　　可见于川崎病、钩端螺旋体病、腺病毒所致的咽结膜热等。

　　4 伴呼吸道症状与体征

　　伴有咳嗽、流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促、喘息、呼吸困难等症状与体征，常见于各种呼吸道感染，是临床最常见的发热的病因。

　　包含的病种繁多，急性上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等等。呼吸道疾病最常见的病原体是病毒，其次是细菌，少见的情况还包括结核杆菌等特殊病原体。此类疾病临床多见，不复赘述。

　　5 伴淋巴结肿大

　　见于传染性单核细胞增生症、淋巴结炎、风疹病毒感染、血液肿瘤和川崎病等。淋巴结炎多有邻近组织感染导致的反应性、化脓性或结核性淋巴结肿大，应注意鉴别区分。

　　6 伴骨/关节肿痛

　　见于化脓性关节炎和骨髓炎，此类患儿多见于年长儿，多有外伤史。还可见于白血病、系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎和过敏性紫癜等等。

　　7 伴循环系统症状/体征

　　见于感染性心内膜炎（发热+心脏杂音，有瓣膜病患儿更易发生）、心包炎（包括化脓性和结核性，常有胸闷、胸痛，听诊心音遥远或低钝）和心肌炎（大儿童表现为呕吐、精神疲倦、胸闷、胸痛、心慌等，不典型，常漏诊）。

　　此外，值得一提的是：

　　如果患儿发热同时出现心率快、血压低、CRT延长、指端冷、反应差等循环障碍表现，需要警惕感染性休克、脓毒血症性休克可能，这种情况多见于严重血源性感染、尿路感染等革兰氏阴性菌感染。

　　8 伴消化系统症状和体征

　　消化系统感染在儿科感染性疾病仅次于呼吸系统感染，消化道症状及体征也可见于呼吸系统感染性疾病。常见的症状包括恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肝脾肿大和黄疸等。

　　■ 如伴有腹痛，应该第一时间鉴别外科疾病，注意根据疼痛部位、性质、程度和体格检查，鉴别急腹症（阑尾炎、肠套叠、胰腺炎、坏死性小肠结肠炎、肠梗阻和胆囊炎等）。

　　鉴别外科急腹症时，应注意大便情况，必要时行彩超或放射线检查鉴别。

　　■ 如伴有腹泻，首先应根据大便外观及常规，鉴别是侵袭性还是非侵袭性病原体感染。

　　如果为稀烂便或稀水便，大便没有粘液、血丝，大便常规正常，则考虑为非侵袭性病原体感染；反之则考虑侵袭性病原体感染。

　　此外，胃肠型感冒也常出现呕吐、腹痛及腹泻等症状，应注意鉴别。

　　■ 伴有肝脾肿大、黄疸者，可见于病毒性肝炎早期、钩体病、血吸虫病、急性胆管炎、败血症和传染性单核细胞增生症等。

　　需要特别注意的是：

　　爆发性心肌炎有时候可表现为呕吐，还常伴有精神差、循环障碍及胸闷胸痛等症状，因而以呕吐为主诉的患儿应该警惕心肌炎。

　　9 伴泌尿道症状与体征

　　大儿童，出现泌尿系感染，可有明显的尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激征表现。

　　但值得一提的是：

　　泌尿系统感染更多见于小婴儿，多数缺乏典型的泌尿系统症状，而表现为单纯高热，或伴有循环障碍表现。

　　因此，临床上如果遇到小婴儿发热，但是缺乏呼吸系统、消化系统症状者，应特别注意尿路感染的可能。甚至有文献推荐1岁以下婴幼儿，不明原因发热需要常规检查尿液分析。

　　更需提醒的是：

　　如果小婴儿出现不明原因发热（无呼吸、消化症状），查血常规及CRP认为细菌感染可能性大，在使用抗生素之前，应该鉴别尿路感染，避免因使用抗生素而掩盖尿路感染而影响预后。

　　由于解剖结构的差异，婴幼儿尿路感染多见于女性患儿。如果男性患儿出现尿路感染，或者女性患儿多次出现尿路感染，应特别注意排除泌尿道发育畸形的可能。

　　10 伴神经系统症状或体征

　　儿童常见的神经系统表现包括头痛、喷射性呕吐、昏迷、惊厥、脑膜刺激征、共济失调、运动障碍、婴幼儿前囟隆起或骨缝增宽等。

　　常见的疾病包括病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、小脑炎、脊髓炎等。

　　值得提醒的是：

　　由于发热，患儿经常会出现精神疲倦。家长可能会告诉医生患儿睡眠明显增多，肢体活动减少，应注意是否为嗜睡、肢体活动障碍可能。

　　此外，自身免疫性脑炎还可以表现出精神症状，出现幻视幻听、性格改变、烦躁不安等改变，常会被误诊为精神疾患，需要进一步鉴别。

　　其他系统疾病炎症有时候，也可出现神经系统症状。如患儿出现明显头痛、呕吐，而无其他神经系统表现，应考虑到鼻窦炎可能。

　　11 伴血液系统症状/体征

　　发热伴皮肤瘀点、瘀斑，可见于流脑、钩体病、肾病综合征出血热、DIC等；也可见于过敏性紫癜、ITP合并感染。

　　三、血常规及CRP在发热疾病中的应用

　　由于多数情况下，家属比较难以接受静脉采血检查，因此通过末梢血检查血常规及CRP成为临床常用的手段，具有方便、高效及快捷等特点。

　　但需要提醒的是：

　　末梢血有时候比较容易血液浓缩，结果解读时要特别注意鉴别。

　　1 什么时候检查血常规？

　　2016年不明原因发热的指南建议：一般情况良好的病因不明急性发热、新生儿发热12 h之后较12 h之前，行血常规检查诊断严重细菌感染的敏感性和特异度更优（1D级证据）。

　　而对于其他年龄段的儿童，指南没有给出建议。

　　2 血常规/CRP能区分细菌感染还是病毒感染吗？

　　许多儿科临床医生喜欢根据血常规白细胞（WBC）是否升高及中性粒细胞比例（NE），来判别是细菌感染，还是病毒感染。那么，血常规及CRP能区分细菌感染还是病毒感染吗？有儿科私立诊所大V曾刊文批判该临床策略，但笔者对于这个问题有自己的看法。

　　大V认为，儿科发热性疾病，呼吸道疾患占有很大比例，而呼吸道疾患病毒感染占有很大比例。而且他们举例，疱疹性咽峡炎、手足口病等均可能出现WBC和NE同时升高的情况，并不能判别为细菌感染，这两种疾病的病原体是明确为病毒感染。

　　事实上，不少临床医生，还根据血常规来判别手足口病是否需要使用抗生素，其实是很荒谬的。他们会借口说，万一合并细菌感染呢？这个理由当然很好，但是混合感染在临床不多见，而且可以根据某些临床特点来鉴别，而不是说手足口病WBC和NE高，就给予处方抗生素。

　　类似的情况还见于诺如病毒感染，又称冬季呕吐病，呕吐症状突出，血常规检查表现为WBC和NE升高明显。具体机制尚不明确，可能与诺如病毒导致频繁呕吐，可能与呕吐刺激边缘池白细胞进入循环池有关。

　　事实上，临床上许多应激反应，都可能出现白细胞/中性粒细胞升高的情况，如癫痫发作。

　　然而，大V的批评走向了另一个极端，即认为血常规不能鉴别细菌或病毒感染。哲学思维告诉我们，要辨证看问题，而不是非此即彼或走极端。

　　首先，我们来看一下2016年不明原因发热指南怎么说：

　　<3岁病因不明急性发热儿童，WBC <临界值15 ×10^9/L或中性粒细胞绝对计数<临界值10 × 10^9/L时，诊断严重细菌感染的可能性小（1B级证据）；

　　病因不明急性发热儿童，取CRP>临界值20 mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性较小；取CRP>临界值40 mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性较大；取CRP >临界值80 mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性很大( 1B级证据)。

　　也就是说，单纯血常规或血常规+CRP结合起来看，还是可以一定程度上鉴别是细菌感染还是病毒感染的。

　　3 如何解读血常规？

　　血常规是目前儿科临床最有常用、方便快捷的检验项目，能够为常见疾病的及时诊断、严重程度与疗效判断等提供有价值的参考数据。

　　在诊治发热性疾病时，我们除了关注白细胞及其构成比例之外，还应注意血小板及血红蛋白的情况。本文主要谈论白细胞及其亚分类的构成情况。

　　首先，需要知道，儿童的WBC计数高于成人水平。如新生儿可高达（15~20）× 10^9/L，生后1周约为12× 10^9/L，6个月至2岁时约为（10~12）× 10^9/L，此后逐渐下降至成人水平（4~10）× 10^9/L。

　　其次，就构成比例而言，不同年龄WBC的构成有所区别。我们都知道，儿童WBC有“两个交叉”，即出生后4~6天和4~6岁中性粒细胞约等于淋巴细胞，各占50%。两个交叉点的两端，均为中性粒细胞占优势；两个交叉点之间的年龄，淋巴细胞占优势。具体如下图：

　　再次，在感染、中毒、急性失血或溶血、应激反应等情况下，可出现WBC计数增高；多数病毒感染、再障等造血功能不全性疾病，以及某些自身免疫性疾病，可出现WBC计数降低，但上述现象为NE变化所致。

　　化脓性细菌感染多导致NE增高，病毒性感染多导致NE降低。但是，在急性病毒感染初期，处于高热等机体应激状态时，也常伴有NE暂时性增高，需要根据临床表现、CRP及病原等结果判定。此外，革兰氏阴性杆菌感染（如伤寒等）、严重脓毒血症时，可出现NE降低。

　　血常规结果的分情况解读

　　WBC/NE升高：急性化脓性感染，白细胞升高的程度取决于感染的微生物种类、病灶、严重程度及机体的反应能力。WBC/NE，伴核左移，提示细菌感染、炎症反应和应激反应等；少数病毒感染如乙脑可能也会有类似表现。

　　WBC/NE降低：提示病毒感染或婴幼儿严重细菌感染，如果合并其他“两系”减少，还应注意再障、噬血细胞综合征、电离辐射、系统性红斑狼疮、肝脾大等。

　　WBC/LY升高：提示病毒感染，伴有异型淋巴细胞升高者要注意传染性单核细胞增多症或类传单，部分细菌感染也可出现类似血象，如百日咳。

　　WBC/LY降低：询问高危因素，警惕HIV感染或先天性细胞免疫缺陷病。

　　最后，值得一提的是：

　　临床上鉴别细菌或病毒感染，从来都不是通过单纯血常规来鉴别，而应该通过症状、体征、感染部位、可能的病原及循证学证据来鉴别。

　　四、血清学和病原学检查

　　血清学和病原学检查，应根据流行季节、临床表现，选择合适的检查，有针对性地检测病原。如果病情比较复杂或危重，则建议留观或收入院行进一步检查。

　　病原学的检查，常用的包括抗原检查、抗体检查和核酸检查，其中以核酸检查特异性最高。

　　值得一提的是：

　　抗原检查有时候假阳性率较高，如果高度疑诊，建议还需结合临床或者进一步行核酸检查。

　　五、诊断性治疗

　　临床上经常也会遇到这样的情况，即通过上述四个步骤仍无法确认为何种感染，这时候可采用诊断性治疗的方法来验证临床判断。

　　即根据怀疑的可能病原，进行相应抗病原治疗，观察疗效以最终确定或排除某个诊断。但是，同时还应注意在诊断性治疗时，不要先入为主，不要放弃病原学检验，还需要根据疗效动态调整治疗方案。

　　参考文献：

　　1.王艺、万朝敏。中国0至5岁儿童原因不明的急性发热诊断处理指南（简化版）。中国循证儿科杂志，2009（3）：310

　　2.罗双红等。中国0至5岁儿童原因不明的急性发热诊断处理若干问题循证指南（标准版）。中国循证儿科杂志，2016（2）：81-96

　　3.人卫出版社《儿科学》（第8版）

　　4.人卫出版社《诸福棠实用儿科学》（第8版）

　　5.NICE clinical guideline.Feverish illness in children： assessment and initial management in children younger than 5 years. 2013.may

　　6.人民卫生出版社《儿科症状鉴别诊断学》（第3版，廖清奎主编）