小儿急性感染性胃肠炎

　　全世界每年约有10亿人患急性胃肠炎，大多数发生于发展中国家5岁以下的儿童。在这些病人中，估计有500万死于脱水。多数死亡者如及时给予补液均能得到挽救。在许多发展中国家内，2岁以下小儿每年均有6~10次的腹泻发生，如果未得到治疗，就会出现严重的营养不良。

　　许多细菌，病毒和寄生虫均能引起急性感染性胃肠炎。对60%~80%的腹泻病例已可用恰当的实验室方法来明确病原。

　　症状，体征和诊断

　　流行病学调查结果以及与小儿年龄有关的呕吐和腹泻的持续时间，特点及次数可能表明本病的病原和严重程度。病儿家庭中多半有一个以上的家庭成员或密切接触者近日患有胃肠炎或呼吸道感染。6个月以下婴儿可早在发病后24小时出现脱水和电解质紊乱。但是若呕吐频繁，腹泻严重，液体摄入量极少，则不论年龄大小均可于发病24小时内出现严重的脱水和代谢性酸中毒。体格检查应除外任何肠道外的原因，并确定有无脱水。嗜睡，厌食，发热，少尿和体重下降都是脱水的表现。

　　在年长婴儿和超重年幼儿童以及有高钠血症时，某些体征在脱水发展到非常严重时才会出现。高钠血症的脱水病儿，可出现发热，烦躁其皮肤呈现面团似的感觉，颇具特征性，等张性脱水可无皮肤干燥及组织丰满度减低。脱水的常见体征是前囱凹陷，眼窝凹陷缺乏眼泪，口腔粘膜干燥，吸吮力差或无吸吮，嗜睡。

　　红细胞压积和血清电解质可以反映脱水和电解质平衡紊乱的程度。尿比重有助于估计脱水程度，显微镜检查尿中有无细菌可确定有无泌尿道感染（有些泌尿道感染的症状类似胃肠炎）。

　　大便细菌培养可以鉴别细菌性和病毒性胃肠炎，而药物敏感试验结果可指导严重病例的抗生素治疗。若为细菌性感染，取水样大便标本涂片作赖特，革兰氏或亚甲蓝染色通常示有大量的多形核白细胞。

　　治疗

　　无论腹泻为何原因，其治疗主要宗旨为补充恰当的液体和电解质。在治疗前应作出脱水程度的临床判断。脱水程度表明补充量，维持量和补充继续由大便丧失的水分量。

　　补液　无脱水体征的婴儿不需补充丧失量，但仍需给予维持量及补充继续由大便丧失的水分。应鼓励多饮水（如汤类，米汤及含谷物的液体类）。

　　由世界卫生组织推荐的口服补液法，已在全世界范围内用了20余年。此溶液含有（mmol/L）钠90，钾20，氯化物80，碳酸氢盐30和葡萄糖111；此溶液是由1L水加下述物质所组成：3.5g氯化钠，2。5g碳酸氢钠，1。5g氯化钾和20g葡萄糖。无论年龄，发病原因或电解质失衡类型（低渗性，高渗性或等渗性）如何，此溶液均能有效地纠正急性腹泻病人的水和电解质紊乱。在补液疗法期后，口服补液（ORS）的摄入同时必须提供清水或低钠液体。

　　如果没有ORS，可在1L水中加15ml糖，2ml盐以制成糖盐水溶液。虽然糖盐水溶液的作用不及WHO推荐的ORS溶液，但对大多数腹泻病人仍有治疗作用。

　　对不能耐受口服补液的小儿可能需要静脉补液（乳酸林格液或相同成分的溶液）。

　　在补液疗法后期（约4小时），再次对病人的脱水程度作出评定。如脱水体征仍未改善，应继续进行补液疗法直至脱水得到纠正。

　　维持阶段　持续大便丧失成分补充应根据1：1的原则给予ORS，如大便丧失量不能估计，应在每次大便后给予10ml/kgORS，或1/2~1杯（120~240ml）的ORS。

　　无脱水体征的婴儿应继续吃与其年龄相适应的食物，脱水的婴儿在纠正脱水后应尽快恢复其相应饮食。原采用母乳喂养的婴儿应继续喂以母乳，非母乳喂养的婴儿，如果腹泻较轻或能自行停止则可采用兽乳或兽乳制成的配方奶。对有吸收不良症状或体征的小儿应予无乳糖的配方代乳品。如果无法获得或提供无乳糖的配方代乳品，则可将常用的牛奶按1：1稀释后服用。年长儿或成人则可饮用上述的液体。

　　抗生素　抗生素仅限于表265-5中所示的特殊情况下应用。抗生素治疗的指征见表265-5。沙门菌性胃肠炎不必应用抗生素治疗，因抗生素不能缩短本病的病程，反而使大便排菌时间延长，并促使耐药菌株的出现，然而，当沙门菌侵入血流或在肠外部位形成局部病灶时，可根据体外敏感性试验结果给予氨苄青霉素，头孢三嗪，头孢噻肟钠或氯霉素，分剂量每6小时1次静脉给予。对6个月以下的婴儿或有免疫缺陷的小儿，包括镰状细胞性贫血的小儿，即使无败血症或胃肠道外形成局部病灶的证据，也应按此法治疗。耶尔森菌性胃肠炎一般不用抗生素也会痊愈。霍乱弧菌性胃肠炎应以四环素或TMP-SMX治疗。对需经住院治疗的严重空肠弯曲杆的性小肠炎，应用红霉素治疗。对氨苄青霉素耐药者，可予TMP-SMX治疗。

（实习编辑：黄秀杰）