关于“耳石症”的诊断，这个错误临床医生常犯！

　　“很多人认为‘耳石症’——也就是良性阵发性位置性眩晕（BPPV）太常见了，临床诊断很简单，但大家的诊断真的规范吗？”

　　在近期召开的中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA&TISC 2020）上，来自中国医学科学院北京协和医院耳鼻咽喉科的蒋子栋教授抛出了这样一个问题。

　　近年来，学界对BPPV的认识逐渐加深，将国内外眩晕、头晕的诊治推向高潮。而谈到 BPPV，几乎每个神经科医生都接手过数十个甚至更多病例，但蒋子栋教授认为，目前国内神经科医生对 BPPV的认识依然不足。

　　更严重的是，在认识不足的情况下，BPPV 的诊断存在着严重的泛化现象，误诊、误治的情况正在增加……

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　　只要晕，就考虑“耳石症”？

　　蒋子栋教授表示，现在临床对于BPPV的诊断已经到了“只要有眩晕，就考虑BPPV”的地步，这是临床诊断的第一个误区。

　　从定义上，BPPV有严格的限制，指的一定是良性的（数天数周可以自行缓解）、阵发性的、位置性眩晕（体位变化时出现的眩晕、头晕），目前仅有两种主要的机制学说——管结石学说、嵴帽结石学说。

　　2015年， Barany学会颁布了新版BPPV的诊断标准。完整的标准包括：

　　(1)体位变化出现的位置性眩晕或头晕；

　　(2)发作持续时间；

　　(3)位置诱发试验出现的可定位的，特征性眼震，包括潜伏期、方向、时程和持续时间；

　　(4)排除其他疾病。

　　临床上，BPPV分为两大类、8个亚型；已确立的BPPV亚型包括：

　　后半规管管石症；

　　水平半规管管石症；

　　水平半规峭帽结石症；

　　自发缓解的、可能的BPPV。

　　新近出现或有争议的BPPV亚型包括：

　　前半规管管石症；

　　后半规帽结石症；

　　多半规管管石症；

　　可疑性BPPV。

　　此外，2017年BPPV临床实践指南中同样强调了，眩晕的症状并不是诊断BPPV的金标准，Dix-hallpike试验（视频1）所诱发的特异性眼震是诊断后管BPPV的金标准，而Head roll test是诊断水平管BPPV 的主要方法。

　　蒋子栋教授强调，利用临床症状进行诊断的观念应该被淘汰，BPPV的诊断主要依靠的是诱发试验眼震，而不是典型的眩晕病史。

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　　干货！如何从眼震判断BPPV的类型？

　　蒋子栋教授指出，BPPV位置诱发试验是目前诊断BPPV的核心客观标准，对医生的临床手法有严格要求：

　　检查开始时，应要求患者头部与待测半规管处于与重力线平行的垂直位置；在检查过程中，保持头部在待测半规管所处平面进行转动，才能得到最大强度的位置性眼震，这也是手法复位操作成功的关键。

　　Dix-hallpike试验所诱发的特异性眼震是BPPV诊断的金标准，但不同类型的BPPV，Dix-hallpike试验诱发的眼震也有微妙的区别。

　　蒋子栋教授指出，后半规管与上半规管受刺激时况相反，Dix-hallpike后半规管BPPV出现垂直向上+扭转眼震（视频1），而上半规管BPPV出现垂直向下+扭转眼震，可以用反向Epley方法进行上半规管BPPV石复位治疗；此外，深悬头法是上半规管BPPV的补充检查。

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　　BPPV手法复位失败？想想这2大原因！

　　BPPV的手法复位并不复杂，但若临床遇到频繁复发的患者，需要进行复位失败的原因分析。

　　1.定位原因：

　　管结石和嵴帽结石混淆：嵴帽结石的患者往往出现复位后结石粘在嵴帽上，导致复位失败。

　　后半规管结石和前半规管结石混淆：后管结石患者往往出现适应性、疲劳性。

　　耳石异位：尤其常见于老年患者，后管结石复位后结石位置变换到水平管，是后管结石复位失败的常见原因。

　　假复位和复位不到位：一部分患者由于肌肉骨骼和心理因素难以成功完成复位角度，往往导致复位失败。

　　复发：在一次诊疗中多次复位可降低复位失败的风险，但患者已经复位成功的情况下，反复复位无法预防复发。

　　2.定性原因：

　　所谓的定性原因即误诊。蒋子栋教授指出，临床医生往往将轻嵴帽、中枢性位置性眩晕、焦虑位置性惊恐发作等疾病误诊为BPPV，在遇到反复复发、眼震不明显的患者时，必须要考虑误诊的可能性。

　　总结：

　　依赖典型症状进行BPPV诊断的时代已经过去，每一位临床医生在诊断BPPV时都应进行诊断试验，以特异性眼震作为诊断的金标准，如遇患者手法复位失败，则应结合多种可能性考虑，规范BPPV的临床诊治。