良性阵发性位置性眩晕诊疗指南，一文掌握

　　良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称“耳石症”，是最常见的外周性前庭疾病。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会(2007)、美国耳鼻咽喉头颈外科学学会(2008)、美国神经病学学会(2008)和Barany学会(2015)分别发表了BPPV相关的诊疗指南或标准。

　　随着临床BPPV诊疗实践的不断深入，新的临床证据、检查技术和治疗手段不断涌现，2017年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会组织国内专家多次研讨，制定出台了《良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南》。

　　在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛脑血管病会议上，来自北京同仁医院耳鼻喉头颈外科中心的刘博教授结合国外最新指南及自身临床经验对BBPV指南进行解读，以期规范、完善国内BPPV的诊疗工作。

　　BPPV最新概念

　　BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。

　　BPPV最新临床分类

　　▎ 按病因分类

　　特发性BPPV：病因不明，约占50％-97％。

　　继发性BPPV：继发于其他耳科或全身系统性疾病，如梅尼埃病、前庭神经炎、特发性突聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、手术后(中耳内耳手术、口腔颌面手术、骨科手术等)以及应用耳毒性药物等。

　　▎ 按受累半规管分类

　　后半规管BPPV：最为常见，约占70％-90％。

　　外半规管BPPV(水平半规管BPPV)：约占10％-30％。

　　前半规管BPPV：少见类型，约占1％-2％。

　　多半规管BPPV：同侧多个半规管或双侧半规管同时受累，约占9.3％-12％。

　　中外指南关于BPPV诊断的核心要素

　　典型的临床症状和特殊的体位检查。诊断标准包括：

　　1. 相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕(通常持续不超过1min)。

　　2. 位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。

　　3. 排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心理精神源性眩晕等。

　　哪些病人必做前庭功能检查？

　　美国指南中强调BPPV前庭功能检查适应证。前庭功能检查包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳跟踪、扫视、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、前庭诱发肌源性电位、主观垂直视觉/主观水平视觉等。

　　对于眼震不典型，怀疑有其它前庭疾病，耳石复位效果不佳，BPPV反复发作的患者，强调前庭功能检查进行鉴别诊断。

　　而对于正在发作典型症状和体征的患者不建议进行前庭功能检查。

　　温度试验很重要！

　　重视温度试验在BPPV诊断中的作用。温度试验异常者再发率高，复位次数多。

　　继发性BPPV vs 原发性BPPV

　　继发性BPPV患者需要更多管石复位（CRP），如果患者有半规管轻瘫则需要多次CRP治疗。

　　其中约有12%特发性突发性聋患者常继发BPPV，此类BPPV更常累及多管，成功复位所需要CRP平均数量多。

　　CRP：不同位置不同手法

　　后半规管BPPV：首选Epley法，其他还可选用改良的Epley法或Semont法等，必要时几种方法可重复或交替使用。

　　外半规管BPPV：

　　(1)水平向地性眼震(包括可转换为向地性的水平离地性眼震)：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法(向健侧)，上述方法可单独或联合使用。

　　(2)不可转换的水平离地性眼震：可采用Gufoni法(向患侧)或改良的Semont法。

　　前半规管BPPV：可采用Yacovino法。

　　多半规管BPPV：采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV，优先处理诱发眩晕和眼震更强烈的责任半规管，一个半规管复位成功后，其余受累半规管的复位治疗可间隔1-7d进行。

　　BPPV综合治疗效果好

　　对于BPPV基于精准的临床诊断，制定个性化治疗方案。

　　▎ 耳石复位基本功

　　依据分类进行不同复位治疗，Epley复位最重要。

　　▎ 药物治疗

　　原则上药物对耳石复位没有直接作用，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗。

　　当合并其他疾病时，应同时治疗该类疾病。

　　复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等。

　　因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。

　　▎ 手术治疗

　　▎ 前庭康复训练