治疗喉狭窄

　　1 　资料和方法

　　1. 1 　临床资料

　　1999～2001 年共收治喉狭窄患者21 例，男16例，女5 例，年龄3～65 岁。先天性喉璞2 例;后天性喉狭窄19 例，其中外后狭窄8 例，手术后狭窄11 例，有2 例为喉乳头状瘤多次手术后喉疤痕闭锁，前联合粘连狭窄13 例，后联合璞形成3 例，甲状腺术后双侧声带外展麻痹1 例。按Mccaff rey的喉狭窄评估方法: ①部位:声门上狭窄2 例，声门型狭窄16 例，声门下狭窄3 例; ②形状:完全性闭锁2例，不完全狭窄19 例; ③性质:成熟的颈疤痕狭窄7例，软疤痕组织14 例; ④程度: Ⅰ级( < 70 %) 5 例，Ⅱ级(70 %～90 %) 10 例，Ⅲ级( > 90 %) 4 例，Ⅳ级(100 %) 2 例。

　　1. 2 　手术方法　经口或经气管切开处插管全麻后，支撑喉镜暴露声门，在带CO2 激光适配器的Zeis 显微镜下观察手术野。非喉闭锁患者在声门下垫一带线的湿棉片，防止麻醉剂及气管插管燃烧 。采用以切割作用为主的连续超脉冲模式，功率3～5 W ，用脚踏开关控制激光作用时间。按声门自然形态切除多余组织，先天性喉璞和声门前部粘连者，则沿两侧声带后部正常边缘向前至前联合切开并切除三角形之蹼状组织;尽量少损伤周围粘膜，完全闭锁者宜

　　小心切割，以防伤及深面麻醉插管。后联合病变除切除疤痕外同时切除一侧部分杓状软骨。双侧声带外展麻痹者，切除一侧声带的后1/ 3 ，包括杓状软骨及声带组织，至后联合宽> 7 mm。激光手术完成后，即以几丁糖(上海其胜生物制品研究所生产) 涂抹创面，术后第5 天在直接或间接喉镜下再次涂抹几丁糖以防声带粘连。

　　2 　结果

　　21 例喉狭窄患者中18 例一次手术后拨管，喉蹼及前联合粘连者发声困难及声嘶较术前明显改善，随访6～24 个月，均呼吸通畅，无误吸，无再狭窄，保存会话、发声功能;3 例术后再狭窄，2 例再次激光手术后拨管，1 例完全闭锁者一次手术后再狭窄，行喉裂开“T”管扩张术，随访1 年后拨管。

　　3 　讨论

　　3. 1 　激光手术模式和功率的选择

　　CO2 激光可产生远红外线，波长为10. 6μm ，对组织损伤为热损伤，无电离效应，组织吸收好，可气

　　化切割组织，也可使直径0. 5 mm 以下血管凝固止血。Crumley认为应用连续聚焦模式，功率15～20 W ，以气化为主。Remacle 等推崇超脉冲模式，功率7～8 W ，以切割作用为主，减轻浅热效应及水肿。文中选用连续超脉冲模式，功率3～5 W ，以脚踏开关控制切割时间，手术时间控制在30 分钟内。3～5 W 切割作用较快，易掌握，同时可减少单位时间内组织接受的激光能量， 减少手术后疤痕形成。

　　3. 2 　激光手术的优缺点

　　支撑喉镜下CO2 激光手术有以下优点: ①激光手术精确度高，止血好，手术时间短，患者痛苦小，组织损伤轻。②手术中可即时明确声门裂大小以及狭窄是否解除。③避免了颈部外科手术，减少了并发症，术后恢复快。④手术效果好，喉功能较好保全或改善。⑤激光手术后，创面有反应性水肿，特别是喉蹼及前联合粘连者，只行前后方向的线性切开是不够的，应切除三角形的蹼状组织，并在1 月内严密观察，间断涂布几丁糖，否则极易再粘连。⑥对瘢痕狭窄范围大者，则需行开放性喉手术，切除瘢痕，移植必要的组织以覆盖创面及扩大喉腔，并作必要的持续喉扩张，单纯激光手术很难奏效。

　　3. 3 　几丁糖的作用

　　激光手术后也可因为热损伤而发生粘连、疤痕形成。为防止激光手术后创面肉芽组织增生及感染发生，部分学者主张辅以抗组织胺药或创面涂布纤维素凝胶，以防止肉芽形成。几丁糖是一种聚氨基葡萄糖，具有良好生物相容性和可降解性，能选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长，促进组织生理性修复，抑制疤痕形成，还具有局部止血及抑制血纤维蛋白束形成，减少了因血肿机化而引起的粘连。几丁糖胶体有润滑作用及生物屏障作用。本组采用几丁糖局部创面涂布。21例患者激光手术后当时及术后第5 天各涂布一次，取得了良好效果，推荐同道们使用。

（实习编辑：王俏茹）