新生儿阻塞性呼吸困难的病因治疗

　　呼吸困难是新生儿疾病常见症状之一，多由肺部疾病或颅内疾病引起，常发生于早产儿和新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的患儿。阻塞性呼吸困难的患儿，多数通过吸氧、抗炎、气管插管等治疗，病情缓解，病因检查易被忽视。本文分析总结11例少见的阻塞性呼吸困难患儿，以提高新生儿阻塞性呼吸困难的诊断及治疗水平。资料与方法

　　一、临床资料

　　所有病例均为我院2001年3月—2004年6月住院的新生儿科患儿，男6例，女5例，共11例；出生时间为8 h～28 d，平均712 d。均为足月儿，经剖腹产4 例，产钳1 例，顺产6 例；出生体重213 ～318 kg，平均218 kg；无明显产伤，无病理性黄疸。9例患儿出生后即有Ⅱ度呼吸困难，并逐渐加重，其中4例出生后发生窒息，即行气管插管；1例出生时呼吸困难不明显，继发新生儿肺炎，肺炎治愈后出现阻塞性呼吸困难；1例出生后即以新生儿肺炎及喉喘鸣治疗，多次插管呼吸机辅助呼吸，病情无明显改善。除1例出生后即以新生儿肺炎及喉喘鸣治疗的患儿外，其他10例患儿首先经直接喉镜检查。4例在会厌舌面、会厌谷和会厌襞处可见广基底、表面光滑、囊性新生物，质软，其中有2例囊肿约315 cm ×310 cm ×215 cm大小，患儿出生后即窒息，插管入院，穿刺抽出乳白色或黄色透明液体，诊断为先天性会厌囊肿;另外2例出生后出现渐进性吸气性呼吸困难，改变体位呼吸困难减轻。2例双声带固定于中间位，外展受限，不能内收，出生后不能发出哭声，其中1例伴反复呕吐，镜下血便，分别诊断为双声带麻痹及双声带麻痹伴食道裂孔疝，颅脑CT未见异常。另1例除表现为阻塞性呼吸困难外，伴有左侧中枢性面神经麻痹、软腭活动麻痹及双声带麻痹，诊断为多发性颅神经麻痹。以上7例经直接喉镜检查获得诊断。

　　3例直接喉镜检查未见异常，其中1例新生儿肺炎患儿治愈后仍有呼吸困难，哭声细弱，气管镜检

　　查见声门下呈环形狭窄，诊断为声门下狭窄; 1例出生后持续性呼吸困难，间断性加重，直接喉镜和气管镜检查未见异常，经鼻部MR I检查显示鼻甲黏膜肿大，鼻道狭窄， 015%麻黄素收缩后，呼吸困难缓解，诊断为新生儿鼻炎; 1例饮奶时不能连续，易呛咳，间断性呼吸困难，置口咽通气管后呼吸困难改善，鼻部CT示鼻咽部软组织增厚，鼻咽腔狭窄， CT值47，增强扫描密度无增高，诊断为先天性腺样体肥大。1例以新生儿肺炎及喉喘鸣反复插管，呼吸机治疗约1个月无效的患儿，气管切开时315 mm气管套管不能插入， 215 mm麻醉插管亦不能进入，确诊胸段气管狭窄。

　　二、治疗方法

　　先天性会厌囊肿患儿，采取气管插管静脉复合麻醉下会厌囊肿切除的办法。囊肿较大有碍气管插管的2例先穿刺抽出少量液体。在支撑喉镜或侧开式喉镜下，尽可能多的切除囊壁并暴露基底部内壁，避免囊壁愈合复发。术后视囊肿生长部位，创面大小， 2例戴气管插管1～2 d，术后即予拔管2例。鼻饲3 d，并按每日015 mg/kg给予地塞米松1～2 d，每日50 mg/kg罗氏芬(通用名:头孢曲松钠) 7 d，以减轻喉水肿，避免继发感染。先天性腺样体肥大1例患儿， 8个月时行鼻内镜下腺样体切除术。术前行睡眠呼吸监测，提示儿童重度睡眠呼吸暂停低通气综合征， AH I 为2317次/h，最低血氧饱和度0165。术中见腺样体已堵塞后鼻孔约90%。双声带麻痹2例和声门下狭窄1例患儿，及时进行了气管切开。新生儿鼻炎1例患儿以0125%麻黄素滴鼻等对症治疗。胸段气管狭窄的1例患儿气管切开后以内径215 mm的输液管代替气管套管插入。

　　结果

　　4例先天性会厌囊肿，分别位于会厌舌面2例、会厌谷及杓会厌襞各1例，手术切除治愈。病理示表皮样囊肿。此4例患儿术后半年复查，均未见复发，患儿呼吸吞咽功能良好，发育正常。先天性腺样体肥大患儿，腺样体切除术后治愈。术后2个月行睡眠呼吸监测，AH I < 1次/h，最低血氧饱和度> 0192，睡眠呼吸暂停低通气综合征也治愈。新生儿鼻炎患儿以0125%麻黄素滴鼻等对症治疗2周，呼吸困难缓解出院。单纯双声带麻痹患儿气管切开术后戴管1 个月，堵管能发出响亮哭声，并能堵管呼吸，再次复查喉镜，发现双声带活动尚可，即持续堵管无呼吸困难，拔管出院。伴食道裂孔疝的双声带麻痹患儿，气管切开术后到外院治疗，失访。声门下狭窄患儿狭窄部位黏膜光滑， 呈环型非局限性狭窄， 内径约014 cm，狭窄宽度约0115 cm，于狭窄下方行气管切开， 1周后带管出院，出院后每月换管1次，术后2个月复查，未见明显变化，现持续戴管4个月，无呼吸困难，患儿发育良好。1例胸段气管狭窄气管切开后仍通气不足，因多器官功能衰竭死亡。1例多发性颅神经麻痹，患儿家长放弃治疗。

　　讨论

　　一、新生儿阻塞性呼吸困难的特点

　　本组11例患儿中有4例发生新生儿窒息，出生后立即进行了气管插管，带管入院。所有患儿均表

　　现为以吸气性呼吸困难为主的特点，除胸段气管狭窄患儿外，插管后呼吸困难均得以缓解。因并发新生儿肺炎入院者，肺炎已治愈，仍有吸气性呼吸困难，易反复发生呼吸道感染;双声带麻痹及多发性颅神经麻痹患儿出生后不能发出声音，呼吸困难较重，发生新生儿窒息。二、新生儿阻塞性呼吸困难的病因诊断与治疗新生儿呼吸困难多由肺部疾病或颅内疾病引起，阻塞性呼吸困难的患儿，病情缓解后，常忽视病因学检查，部分患儿尚以喉喘鸣治疗 。本组11例新生儿呼吸困难患儿的资料显示，对以吸气性呼吸困难为主的患儿，进行系统的气道检查十分必要，包括直接喉镜检查、气管镜检查及CT或MR I检查。本组4例先天性会厌囊肿， 2例因囊肿较大，出现窒息行气管插管时发现病变，另2例出现渐进性吸气性呼吸困难，改变体位呼吸困难减轻，经直接喉镜检查明确病因，采取会厌囊肿切除的办法，一期治愈。因先天性会厌囊肿源于胚胎期的内胚层和中胚层细胞，为喉室囊的病理性发育或腺管堵塞所致，囊壁甚薄，在有限的术野下，为避免损伤正常组织，不必强求完整剥离，切除囊壁大部，暴露基底避免囊壁愈合，即可防止复发，达到治疗目的。对于双声带麻痹和声门下狭窄患儿，及时进行了气管切开，带管出院。值得注意的是，本组1例单纯双声带麻痹患儿，气管切开1个月后，双声带活动功能恢复。该患儿为2胎2产，该产妇的头胎头产儿出生时与该患儿相似，表现为出生后无哭声，呼吸困难，因未及时插管，出生后10 h窒息死亡。Chaten等报道，中枢神经病变可引起小儿双声带麻痹及多发性颅神经麻痹。本组的该例患儿头部CT及MR I检查均未见异常。Cunnigham 等于1985 年

　　报道家族性声带麻痹患儿，该氏发现一家3兄妹均有声带麻痹，其中1 例进行了气管切开， 1 岁后拔管。Manaligod等]在家族遗传性声带麻痹患者中，发现6号染色体长臂16位点有基因突变，与声带麻痹有关。本组患儿未进行追踪检查，是否与此有关，有待进一步研究证实。Narcy等报道45 例先天性声门下狭窄患儿，早期进行气管切开,半岁后行成形术,拔管率约8716%。

　　Thome等报道先天性声门下狭窄4例,于患儿8个月时进行了环状软骨后切开加移置物手术,证实对喉发育无影响。本组声门下狭窄患儿气管切开术后2个月复查,不能持续堵管呼吸。该患儿不足半岁，尚未行进一步治疗。胸段气管狭窄患儿，文献报道不足70 例 。Hoffer等[ 8 ]认为，由于先天性气管狭窄发病散在，同时因诊断困难，易被忽视、漏诊，该氏采用不同方法治疗3例，预后良好。国内报道7例，无一得到有效治疗。应吸取的经验教训是，对于持续性呼吸困难，气管插管不能进入正常深度，或插管后不能得到有效缓解的患儿，有必要早期进行气管镜或高分辨螺旋CT检查。腺样体肥大患儿8个月方进行鼻内镜下的手术切除，治疗上略显保守，若明确需手术治疗，可早期进行 。新生儿鼻炎比较少见，文献未见系统报道，在进行直接喉镜、气管镜检查，鼻部CT和诊断

　　性治疗后，才得以确诊。遇类似患儿，可先施以诊断性治疗或可减轻负担并减少检查对新生儿的创伤。新生儿阻塞性呼吸困难是危重急症，处理不当可危及生命。轻度呼吸道畸形，出生时症状不明显，可因新生儿肺炎等呼吸道感染诱发或使症状加重。如果感染控制，呼吸困难不缓解，或需反复气管插管，应尽早进行相关检查，避免错过最佳治疗时期。

（实习编辑：王俏茹）