耳源性硬脑膜下脓肿大脑镰下疝成功抢救一例

　　患者男，26岁。因发热、头痛、呕吐10天，左上肢乏力7天，于1998年11月7日收入神经内科。追问病史，患者有右耳反复流脓20余年伴听力下降史。入院时查：血压125/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体温37.9℃，脉搏60次/min，呼吸18次/min。神志淡漠，言语欠流利，能对答，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5 mm，对光反射存在。左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅳ级;椎体束征(-)。予以青霉素，氯霉素、灭滴灵静脉点滴。腰椎穿刺，脑脊液检查示：外观澄清透明，无凝块，潘氏试验(-)，白细胞50×106/L， 红细胞100×106/L，蛋白0.51 g/L，葡萄糖7.9 mmol/L，氯化物110.9 mmol/L，隐球菌(-)，抗酸菌(-)。入院后第4天四肢多次抽搐，入院后第5天头颅CT示右额颞部亚急性硬膜下血肿或积液，第7天右乳突CT检查示右乳突胆脂瘤考虑合并感染，已突入中颅凹，第8天以右慢性化脓性中耳炎(胆脂瘤型)合并耳源性硬脑膜下脓肿转入我科。继续以上述抗生素静脉点滴，并加20%甘露醇250 ml每日2次静脉点滴，地塞米松10 mg每日2次静脉推注。第9天患者出现心率及呼吸减慢，分别约40～50次/min及10～15次/min，双侧瞳孔扩大，直径约3～3.5 mm，对光反射减弱。出现尿少和尿失禁，考虑有脑疝形成。即行颅脑CT检查：右额颞部硬膜下积液，右颞部脑水肿，中线结构左移，脑底池变窄、欠清晰，两侧裂及脑沟不清，大脑镰下疝。在麻醉师监测下，与脑外科医师合作，在局部麻醉下先行右颞枕部钻孔硬脑膜下脓肿引流术，引出脓液约70 ml，脓液送细菌培养加药物敏感试验。以庆大霉素生理盐水冲洗脓腔，于颞部置导尿管2条作引流。行右乳突根治术，术中见右外耳道后壁骨质、天盖及乙状窦骨板破坏。术后继续注射上述抗生素、甘露醇、地塞米松。每日以生理盐水冲洗引流管，患者未再出现抽搐、呕吐。术后第4天，瞳孔直径约2.5 mm，对光反射正常。复查脑CT：右侧额颞部硬膜下积脓已基本吸收，有气泡，右颞叶片状脑炎已基本吸收变淡，脑肿胀减轻，中线结构移位较前明显改善。术后第6天，拔除右颞部引流管。患者病情好转，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级。由于脓液细菌培养结果为阴性，继续使用原抗生素。患者于1998年12月2日出院，出院时，言语对答流利，左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅴ级。3个月后随访，无复发，无后遗症，能进行正常的工作和生活。

　　讨论：耳源性硬脑膜下脓肿手术是治疗的主要措施。若病情紧急出现呼吸停止或昏迷，应急行颅骨钻孔穿刺抽脓，由脑外科医师，在脑CT的准确定位指引下，行颅骨钻孔穿刺抽脓。耳源性脑疝较常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，大脑镰下疝较少见。临床上可根据患者出现的症状、体征和颅脑CT检查，可确定脑疝的类形，以作相应的处理。大脑镰下疝的主要表现是：早期可出现不同程度的情绪功能障碍，表现为精神运动不安;有时合并幻觉和谵妄，也可能变成梦幻样状态;随后可出现精神性功能压抑，表现为乏力，运动不能及嗜睡;后期为失代偿期，可出现昏睡并可能转为昏迷。药物治疗是治疗耳源性脑内并发症的重要一环，应针对细菌培养和药物敏感试验结果使用抗生素，注意使用容易通过血脑屏障的药物。本例使用了大剂量的青霉素、氯霉素及灭滴灵，及时使用脱水剂及肾上腺皮质激素，以减轻脑组织水肿及降颅内压，为手术治疗创造了有利条件。

（实习编辑：王俏茹）