左氧氟沙星滴耳液能用于儿童吗？ 看看说明书、指南和药典怎么说

　　1岁幼儿，被诊断为急性中耳炎，医生给予左氧氟沙星滴耳液，这样用药是否合理？1岁幼儿就能用左氧氟沙星滴耳液吗？

　　众所周知，由于在幼年动物实验中发现氟喹诺酮类药物可引起关节和软骨损伤，其在儿童应用中受到限制。所以大多药品说明书规定，氟喹诺酮类抗菌药物不宜用于、避免用于或禁用于18 岁以下的儿童。那么左氧氟沙星滴耳液在儿童中能否安全使用？

　　 说明书、指南和药典怎么说？

　　▎说明书

　　左氧氟沙星滴耳液的说明书中指出适应证为：治疗敏感菌引起的外耳道炎、中耳炎。在儿童用药中指出：一般不用于婴幼儿。“一般”也就是可理解为没有特殊情况不用于婴幼儿，但是临床上婴幼儿患有中耳炎使用左氧氟沙星滴耳液却比较常见。

　　▎国内外专家共识、指南

　　我国《儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南（2015版）》推荐儿童急性中耳炎的一线治疗药物为阿莫西林或口服阿奇霉素，并未提及喹诺酮类及其滴耳液药物作为选择。美国儿科学会发布的《急性中耳炎的诊断与治疗》对急性中耳炎的治疗也并未包含喹诺酮类及其滴耳液。

　　广东省药学会撰写的《氟喹诺酮类抗菌药物在儿童应用中的专家共识》中指出对于反复发作和/或多药耐药的急性中耳炎患儿，应经儿科专家、抗感染专家、检验科专家等的综合评估，在有细菌培养及药敏结果支持等条件下，才可谨慎使用左氧氟沙星。

　　国家药品监督管理局（NMPA）批准环丙沙星滴耳液、氧氟沙星滴耳液用于治疗中耳炎、外耳炎，但未限定儿童的使用年龄。美国食品药品监督管理局（FDA）批准0.3%环丙沙星滴耳液用于治疗≥6个月患儿及成人的中耳炎、外耳炎。FDA批准0.3%氧氟沙星滴耳液用于治疗≥1岁儿童及成人的急性中耳炎，治疗≥6个月儿童及成人的急性外耳炎，治疗≥12岁儿童及成人的慢性化脓性中耳炎。

　　▎药典

　　《中国药典临床用药须知》在儿童用药的耳部用药中指出，左氧氟沙星和环丙沙星滴耳液可用于化脓性中耳炎、外耳道炎。未给出年龄等具体信息。

　　 权威参考众说纷纭，我们该怎么看？

　　既然权威参考对此众说纷纭，我们在其中有点摸不着头脑，不如立足于这个疾病来看，从中找到答案。我们知道，中耳炎包括急性中耳炎，分泌性中耳炎，慢性化脓性中耳炎。

　　▎急性中耳炎

　　该病发生的高峰期年龄段为1-2岁，冬春季节是发病的高发期，而且与上呼吸道感染有着密切关系。据统计，在上呼吸道感染患儿中急性中耳炎的发生率为10%左右。儿童患有急性中耳炎如不进行规范化处理，可导致患儿听力下降，严重者可引起颅内外并发症，包括耳后和耳下脓肿，以及脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿等颅内并发症，甚至危及生命。

　　急性中耳炎的病原体主要有细菌和病毒，但有一部分患儿由肺炎支原体等病原体感染。最常见的致病菌主要为肺炎球菌（约占70%），其次为未分型流感嗜血杆菌（约占 20%）、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等。

　　抗生素治疗

　　6个月至2岁年幼儿童：①对于急性中耳炎伴耳漏或伴高热≥39℃者，或双侧急性中耳炎不伴耳漏者，应及时予以抗菌药物治疗；②对于单侧急性中耳炎不伴耳漏者或密切随访48-72h 症状无改善者，应给予抗菌药物治疗。

　　＞2岁儿童：①对于急性中耳炎伴耳漏或伴高热≥39℃者，应及时予以抗菌药物治疗；②对于双侧和（或）单侧急性中耳炎不伴耳漏者或随访48-72h症状无改善者，应予以抗菌药物治疗。抗菌药物选择：首选口服阿莫西林，阿莫西林过敏可用大环内酯类、头孢类。有化脓性表现的可使用抗菌药物滴耳液如喹诺酮类滴耳液。

　　▎分泌性中耳炎

　　90％儿童在学龄前曾患有分泌性中耳炎，随着他们的生长发育平均每年发作4次。分泌性中耳炎常在上呼吸道感染时发生，是由于咽鼓管功能不良自发产生的，或继发于急性中耳炎后的炎症反应，大部分发生在6个月-4岁儿童。

　　抗生素治疗：一篇2012年的综述对23个使用抗生素治疗分泌性中耳炎的研究做出了分析，涉及长期或短期使用抗生素治疗分泌性中耳炎，结果显示对促进中耳腔渗出完全吸收作用较小。

　　相比而言，抗生素对提高听力或降低后续鼓膜置管手术率无任何显著效果。这些研究的结论是不应使用抗生素治疗分泌性中耳炎，因为其副作用和易导致细菌耐药性大于受益，对于改善听力或降低手术率没有作用。当然，针对急性细菌性鼻窦炎或A型链球菌感染，使用抗生素治疗相关敏感疾病则应另当别论。

　　▎慢性化脓性中耳炎

　　慢性化脓性中耳炎是长期的炎症和感染对中耳造成损害，以耳积液和听力下降为主要表现，在儿童中容易造成鼓膜穿孔，有些国家穿孔率能达到80%。主要感染的细菌是铜绿假单胞菌，金葡菌。也会有变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌以及厌氧菌。

　　抗生素治疗：依据慢性中耳炎的病原学特征，保守治疗优先选用无耳毒性的喹诺酮类滴耳液。虽然氨基糖苷类滴耳液也有很好的效果，但是对于儿童具有耳毒性因此不作为治疗选择。

　　相比较于抗生素滴耳液，全身使用的抗生素因达到中耳的浓度有限而且口服或者注射的喹诺酮类禁止在儿童中使用，不推荐使用，仅可以作为局部使用抗生素无效后的替代二线治疗选择。

　　▎其他

　　儿童鼓膜造瘘置管以及外耳道炎也推荐可使用喹诺酮类滴耳液。

　　 总结

　　本文只是对中耳炎治疗中的抗生素治疗方面进行了相关的分析和总结。从各种指南、共识、药典和文献得出左氧氟沙星滴耳液可用于>6个月儿童急、慢性化脓性中耳炎、外耳道炎、鼓膜造瘘置管中，未推荐用于分泌性中耳炎。

　　因此，笔者认为左氧氟沙星滴耳液是可以用于儿童，具体的用法用量可以参照广东省药学会的喹诺酮类儿童应用专家共识。建议临床诊断应更加明确，遏制不合理使用，降低耐药发生。

　　参考文献：

　　[1]Schilder A G M ， Marom T ，Bhutta M F ， et al. Proceedings of the 18th International Society of OtitisMedia Meeting， National Harbor， MD， USA. Panel 7， Otitis Media： Treatment andComplications[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery， 2017，156(4_suppl)：S88-S105.

　　[2]伍俊妍， 孙树梅. 氟喹诺酮类抗菌药物在儿童应用中的专家共识[J]. 今日药学， 2018， 028(001)：1-10.

　　[3]Pauline， Vanneste， Cyril，等. Otitis media with effusion in children：Pathophysiology， diagnosis， and treatment.A review[J]. Journal of Otology，2019.

　　[4]Grainger， Joe， Siddiq. Thediagnosis and management of acute otitis media： American Academy of PediatricsGuidelines 2013[J]. Archives of Disease in Childhood Education & PracticeEdition， 2015.

　　[5]Tsilis NS， Vlastarakos PV，Chalkiadakis VF， et al. Chronic otitis media in children： an evidence-basedguide for diagnosis and management. Clin Pediatr (Phila). 2013;52(9)：795-802.

　　[6]van Dongen TMA， DamoiseauxRAMJ， Schilder AGM. Tympanostomy tube otorrhea in children： prevention andtreatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;26(6)：437-440