局麻药、地西泮中毒......这种解毒方法不要忘记

　　脂肪乳为白色乳状液体，主要包括甘油三酯、卵磷脂、大豆油、甘油等脂溶性成分。临床上常为需要进行静脉营养的患者提供能量，是静脉营养的组成之一。脂肪乳除了提供能量，还可以作为脂溶性药物的解毒剂。

　　脂溶性药物中毒

　　▎局麻药物中毒

　　《2015年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》指出：对于因局部麻醉剂中毒而发生先兆神经性中毒或心脏骤停的患者，可在标准复苏治疗的基础上，同时静脉输注脂肪乳。对于因其他形式药物中毒导致心肺复苏措施失败的患者，可以给予脂肪乳。

　　▎三环类抗抑郁药中毒

　　三环类抗抑郁药（TCA）是临床治疗抑郁症的常见药物，随着抑郁症患病率的升高，近年TCA的临床应用越来越普遍。此类药物治疗剂量范围较窄，大于治疗剂量10倍可引起严重中毒。TCA除具有抗抑郁作用外，当TCA过量时对心血管及中枢神经系统可产生毒性作用。其中心血管毒性主要表现为心律失常、难治性低血压等。

　　TCA中毒在对症治疗基础上，应迅速降低血药浓度，降低毒性。由于TCA为高脂溶性药物，易通过血脑脊液屏障，所以血液透析、血液灌流、腹膜透析等对清除该类药物意义不大，治疗效果差。脂肪乳可通过其脂质池效应，吸附脂溶性药物。

　　▎有机磷中毒

　　急性有机磷中毒是最常见的急性中毒之一。人体中毒发病率（20%～50%）高，占各类农药中毒的首位，病死率较高。临床以抗胆碱能药物和胆碱酯酶复活剂为特效解毒药，但中毒患者病死率仍较高。

　　《2015年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》指出，对于因其他形式药物中毒导致心肺复苏措施失败的患者，可给予脂肪乳治疗。由于脂肪乳为脂溶性溶剂，通过脂质池效应可将有机磷包裹。但有机磷始终存在于血液中，其是否会再次释放入血值得商榷，通过何种方法将其彻底清除也值得探讨。

　　▎苯二氮卓类镇静催眠药物中毒

　　目前工作压力增大，失眠成为常见疾病，苯二氮卓类镇静催眠药物广泛应用于临床。但出于自杀目的而口服大量安眠药的患者也逐年增多，这类药物中毒也成为常见急性中毒之一。

　　临床治疗采用洗胃、导泄、维持水电解质平衡等方式治疗，特效解毒药为氟马西尼。氟马西尼可通过竞争性抑制苯二氮卓类药物与其受体反应，特异性阻断其中枢神经作用。但经过上述治疗，仍有部分患者持续昏睡，生命体征不平稳。

　　有研究结果显示，脂肪乳可在短时间内降低地西泮血药浓度，减少中毒患者氟马西尼用量，缩短住院时间。提示脂肪乳可作为地西泮中毒有效的辅助治疗手段。

　　▎钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂过量

　　钙通道阻滞剂（CCB）和β受体阻滞剂药物过量见于误服、自杀、药物相互作用。传统治疗CCB和β受体阻滞剂中毒方法包括：支持治疗、补液及药物治疗（如肾上腺素、阿托品、胰高血糖素和葡萄糖酸等）。

　　在2017年钙通道阻滞剂中毒的专家共识中，推荐脂肪乳治疗CCB导致的难治性低血压及心肌抑制。大剂量地尔硫卓及美托洛尔中毒导致患者心脏骤停，经使用脂肪乳结合体外循环支持后成功救治。大剂量CCB或β受体阻滞剂中毒导致难治性血管性休克时使用脂肪乳治疗有效。

　　脂肪乳的解毒机制

　　脂溶性化合物可通过损伤线粒体发挥毒性作用。线粒体损伤可导致不同细胞、组织或器官损害，是导致心血管、肾脏、肌肉、神经损害、机体老化和炎症的主要因素之一。脂溶性化合物中毒致线粒体损伤的主要途径之一是细胞内活性氧水平的失调。线粒体受损时，电子传递链、氧化磷酸化功能、细胞内氧化还原系统、线粒体膜通透性转换孔的开放、线粒体跨膜电位等功能失调，干扰ATP合成，促进凋亡活性物质的释放，导致细胞功能紊乱甚至死亡。

　　脂肪乳可以增加线粒体对Ca2+的缓冲能力，从而延缓线粒体膜通透性转换孔的开放，发挥细胞的保护作用。脂肪乳作为治疗脂溶性药物中毒的新方法，可提高一氧化氮合酶的活性，降低血管抑制性，提高微循环灌注及心脏输出。其脂溶性可以隔离脂溶性毒物，阻止其到达靶器官。另外，脂肪乳可以为心肌细胞提供能量底物，且可以改善细胞膜的钙离子通道，改善心肌的收缩。

　　脂肪乳在脂溶性药物中毒治疗中的主要机制为脂相吸附，是指快速且剂量较大的脂肪乳剂进入血液，在血管内形成一种扩大的脂相，可以吸附已经与组织结合的脂溶性药物，从而减轻药物毒性。也可通俗的理解为洗衣粉效果，脂溶性药物可以理解为衣服上的油污，脂肪乳可以理解为洗衣粉，脂肪乳进入血液后将脂溶性药物包裹吸附，从而从组织细胞中分离出来，减轻药物的毒性作用。

　　脂肪乳用于解毒治疗的用法用量

　　关于脂肪乳剂在治疗局部麻醉药中毒时的用量，美国医学毒理学学院于2011年发表了更具有操作性的过渡性治疗指南：

　　用50mI注射器抽20％脂肪乳剂，于不低于3min的时间内，按1.5ml/kg首次静脉注射。

　　对于心肌无搏动或者仅有心电活动的患者，且首次静脉注射脂肪乳后无效者，再以相同剂量重复静脉注射1次。随后立即按0.25mI·kg-1·min-1静脉滴注。血压、心率等流动力学指标至少每15min记录1次。

　　对于初次静脉注射脂肪乳剂后有治疗效果，但随后血流动力学又出现不稳定的患者，增加滴注速度，严重的患者可再次静脉注射脂肪乳剂。除非患者循环稳定依赖于持续脂肪乳剂静脉滴注，一旦病情趋于稳定，无论在何处治疗，脂肪乳剂治疗应在1h以内中止。

　　总之，脂肪乳剂对许多的亲脂性药物中毒具有解毒效果，已经受到越来越多的关注，其具体的解毒机制仍有待进一步阐明。

　　临床上遇有脂溶性性药物中毒，如果出现心搏骤停，必须首先行标准心肺复苏。当常规治疗无效时，可以考虑应用脂肪乳，以改善脂溶性药物中毒的救治效果。

　　参考文献：

　　[1]宋小静，高伟波，朱继红.脂肪乳在急性脂溶性药物中毒中的应用进展.山东医药，2018，37（58）：97-100.

　　[2]王康乐等.脂肪乳作为亲脂性药物中毒解毒剂新用途研究进展，重庆医学，2013，5（42）：1539-1542.

　　[3]宋琳琳等.脂肪乳对局麻药中毒的复苏效应，中华麻醉学杂志，2010，2（30）：132-136.