女子吞服21片多塞平死亡，这些用药知识你清楚吗？

　　传统的血管活性药物包括交感神经递质（如去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺）以及人工合成的血管加压素。

　　作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）一直以来都被作为研究药物，直到2017年底Ang Ⅱ注射液才被FDA批准上市。

　　本病例报告了Ang Ⅱ在治疗三环类抗抑郁药过量引发的血管舒张性休克中的应用，包括Ang Ⅱ如何改善血流动力学参数并减少儿茶酚胺药物用量，为今后更广泛的临床实践提供参照。

　　病例介绍

　　患者为42岁女性，自杀未遂后被送至急诊就诊，自述自行吞服约21片多塞平。在急诊期间，患者出现严重低血压，多次心脏骤停需要心肺复苏。

　　患者有抑郁症、焦虑症、双相情感障碍和精神分裂症病史。入院时病人神志清醒、定向力正常。体格检查显示颈部柔软，无颈静脉扩张，心动过速但未闻及杂音、心包摩擦音或奔马律。皮肤温暖干燥，无水肿。呼吸音清，未闻异常呼吸音。

　　由于检查结果缺乏出血、脱水或提示梗阻的证据，排除低血容量性休克和梗阻性休克。考虑到多塞平用药过量对血管和心脏有毒性作用，因此怀疑分布性或心源性休克。

　　▎低血容量性休克与分布性休克的区别

　　与低血容量的区别在于，分布性休克时循环血量仍在血管系统内，但血管收缩和舒张功能异常导致容量分布在异常部位。

　　感染性休克是分布性休克的典型代表，血流动力学表现为心输出量正常或增加，体循环阻力下降和肺循环阻力增加。

　　▎血流动力学结果支持分布性休克的诊断

　　患者随即转入重症监护，通过动脉导管进行血流动力学监测：

　　心输出量：5.9L/min（参考范围：4.5–6.0L/min）。

　　全身血管阻力(SVR)：595dyn·s·cm-5（参考范围：800–1200dyn·s·cm-5）。

　　血流动力学结果支持分布性休克的诊断。

　　▎患者持续低血压状态该怎么办？

　　尽管在急诊接受液体复苏后已补足血容量，患者仍表现为持续低血压，于是用血管活性药物维持血压。首先启动去氧肾上腺素，随后加用去甲肾上腺素和肾上腺素。

　　由于患者表现不符合感染性休克，未使用血管加压素及激素治疗。经积极治疗患者仍处于低血压状态，全身血管阻力595dyn·s·cm-5，去甲肾上腺素的等效剂量为0.55μg/(kg·min)，符合难治性休克的定义。

　　决定采用血管紧张素Ang Ⅱ （Ang Ⅱ）以初始剂量每分钟10ng/kg的速度泵入，5分钟后患者的平均动脉压升高到67mmHg，SVR增加到673dyn·s·cm-5。

　　经不断调整剂量，患者血流动力学参数的持续稳定，减少去甲肾上腺素、肾上腺素和去氧肾上腺素的用量。随后两天内，儿茶酚胺类药物的用量持续下降，期间由于SVR再次降低患者重启Ang Ⅱ，持续24小时。

　　而背景儿茶酚胺的联合剂量降低。

　　尽管血流动力学显著改善，但由于患者处于严重脑病状态，吸入性肺炎并发急性呼吸窘迫综合征。入院第9天，家属决定放弃治疗，患者在院内死亡。

　　过量多塞平导致休克

　　多塞平是一种三环类抗抑郁药（TCA），过量服用会导致循环衰竭，这是源于几种机制相互作用的结果：

　　α肾上腺能受体阻滞引起的血管阻力降低。

　　肾上腺素再摄取抑制引起的心动过速。

　　抗胆碱能作用。

　　对心肌和传导系统的影响引起心律失常。

　　上述毒性反应可导致严重休克状态，需要正性肌力药和血管活性药物支持，治疗的总目标是改善血压。本例中尽管积极联用儿茶酚胺类药物升压，患者仍发展为难治性休克，原因很可能是严重α受体阻滞，抑制去甲肾上腺素在神经末梢的再摄取。

　　休克状态导致终末器官损害，肾脏和肾功能常受到损害，低灌注导致肌酐升高和尿量减少。在开始Ang II之前，患者的血肌酐从0.85mg/dL增加到1.30mg/dL，尿量降至13ml/h，启动后3h尿量增至70ml/h，血肌酐降至1.25mg/dL。住院第3天血肌酐恢复至0.89mg/dL。

　　最近的研究证明，在急性肾损伤患者中，Ang II治疗能改善肾功能，缩短接受肾脏替代治疗的时间。

　　血管紧张素Ⅱ的药理作用

　　血管紧张素Ⅱ是一种自然存在的激素，作为血管扩张性休克的治疗方法之一，Ang Ⅱ通过影响RAAS引起血管收缩和血压升高。

　　此外，抗利尿激素、促肾上腺皮质激素和醛固酮的分泌增加。血管紧张素II的临床适应证是成人感染性或其他分布性休克时维持血压。Ang Ⅱ在循环系统的半衰期极短，仅为30秒，加之其强大的血管收缩作用，因此起效迅速。

　　用药注意事项

　　▎用药剂量

　　Ang Ⅱ的规格为2.5mg/ml，只能通过静脉给药，推荐使用中心静脉。使用前须用生理盐水稀释至5000ng/ml（500ml输液袋）或10000ng/mL（250ml输液袋）。

　　建议的起始剂量为20ng/(kg·min)持续滴注。

　　Ang Ⅱ起效快，几分钟内就能引起血压变化。在临床试验中，达到目标平均动脉压的中位时间约为5分钟。若启动治疗后5-10分钟内未观察到血压上升，应停止用药。

　　Ang Ⅱ可每5分钟滴定一次，每次至多增加15ng/(kg·min)，不超过80ng/(kg·min)。根据血压目标，也可每5-15分钟下调一次，维持剂量不超过40ng/(kg·min)。

　　▎不良反应

　　在使用Ang Ⅱ期间报告的最重要的不良事件是动脉和静脉血栓和血栓栓塞事件的发生率增加，应仔细评估血栓和栓塞的症状和体征。

　　报告的其他不良事件包括血小板减少、心动过速、真菌感染、谵妄、酸中毒、高血糖和外周缺血。

　　除了血栓栓塞事件外，各个不良事件在参与临床试验（ATHOS）的患者中报告的不到10%，在ATHOS-3试验的安慰剂组和Ang Ⅱ组中，儿茶酚胺给药期间常见的不良事件如远端缺血、室性心动过速和房颤发生率相似。

　　小结

　　以往对于儿茶酚胺抗性休克常采用激素、CaCl2、NaHCO3、三羟甲基氨基甲烷、特立加压素等作为治疗手段。使用Ang Ⅱ协同作用可有助于改善患者血流动力学并减少儿茶酚胺的用量。Ang Ⅱ已成功用于抢救需要高剂量儿茶酚胺的患者，且较快恢复了肾功能。

　　虽然还需要进一步的研究来证明使用Ang Ⅱ对死亡率的益处，但血压改善和儿茶酚胺需求的迅速降低使Ang Ⅱ成为有应用前途的抢救手段。期待Ang Ⅱ尽早在中国上市。

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