一文读懂3类特殊哮喘！| 临床实用篇

　　支气管哮喘（哮喘）是一种异质性疾病，是由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧，其病理生理特点是慢性气道炎症、道高反应性及气道重塑。

　　治疗哮喘的药物主要是糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、茶碱类药物、抗胆碱药物、抗IgE单克隆抗体等。

　　那么，阿司匹林及药物诱发性哮喘、运动诱发哮喘、月经期哮喘这3种特殊类型的哮喘，该如何用药呢？

　　一．阿司匹林及药物诱发性哮喘

　　药物诱发的哮喘（DIA）是使用某些药物如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、降压药物、抗胆碱药物、β受体阻滞剂、抗生素、造影剂和生物制剂等后引起的哮喘发作。

　　阿司匹林哮喘（AIA）是一种以气道高反应性为特征并累及上－下气道的炎症性疾病，为服用阿司匹林等NSAIDs后数分钟到1-2 h内出现鼻充血、流鼻涕、哮喘急性发作及有反复生长的鼻息肉，是对阿司匹林等NSAIDs不耐受现象。

　　AIA可能是因磷脂A2酶的缺乏或阿司匹林使得花生四烯酸降解障碍，抑制环氧化酶代谢，而转而使5-脂氧化酶降解成为优势途径，致大量半胱胺酰白三烯生成生而发病。

　　AIA鼻部表现为慢性鼻-鼻窦炎（CRS）伴鼻息肉，下气道表现为难治性哮喘。

　　典型临床表现为服用阿司匹林等NSAIDs 10-120 min后出现严重的哮喘发作，常伴发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安或咳嗽，严重时甚至可出现休克、意识丧失和呼吸停止。

　　阿司匹林哮喘者常伴有肺功能降低和重症哮喘，阿司匹林哮喘在成人哮喘中的发病率为7%，在重症哮喘中的发病率为15% 。有服用阿司匹林或其他NSAIDs后出现哮喘发作史的提示有阿司匹林哮喘。

　　尽量避免使用可引起哮喘发作的药物可有效预防DIA，如避免使用阿司匹林或其他NSAIDs，当因病情需要而使用NSAIDs时，推荐使用COX⁃2抑制剂如塞来昔布，或对乙酰氨基酚，服用后至少观察2 h。

　　此外，预防AIA发作需禁用含类阿司匹林食物饮料，如有色素添加剂或防腐剂的食品如黄色染料（柠檬黄）添加糖精、甜蜜素、白葡萄酒等。

　　吸入性糖皮质激素（ICS）是治疗阿司匹林哮喘的最主要的药物，有时需短期口服糖皮质激素治疗，也可使用白三烯受体拮抗剂（LTRA）如孟鲁司特钠治疗，控制鼻部疾病也有助于阿司匹林性哮喘症状的改善。

　　对需大剂量糖皮质激素来控制哮喘症状，或常规治疗难以改善鼻部炎症和息肉病变，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林哮喘者，可进行脱敏治疗。

　　二．运动诱发哮喘

　　运动诱发的支气管收缩（EIB）或运动诱发哮喘指无论是否存在临床上识别的哮喘，在运动后出现的一过性下气道狭或支气管收缩，其更常见于哮喘者，无哮喘者也可发生。

　　支气管收缩通常发生于运动后的15 min内，并在60 min内自发缓解。EIB发作过后，通常出现约1-3 h的不应期，在不应期内若重复运动，约有40%-50%者支气管收缩程度下降。

　　2013年美国运动诱发支气管收缩的临床实践指南推荐使用药物预防EIB。

　　若仅在运动期间和运动后出现症状，没有其他哮喘发作的危险因素，可在运动前按需使用吸入短效β2受体激动剂（SABA）。但每天规律使用SABA，一天2次以上，这种保护EIB的作用会减弱，即出现药物耐受现象。白三烯受体拮抗剂（LTRA）或肥大细胞膜稳定剂在运动前使用也有保护作用。

　　对有哮喘症状者或有哮喘发作危险因素者规律使用控制药物治疗，如ICS或白三烯受体拮抗剂（LTRA）可减少发生EIB。

　　2020 GINA指南指出，定期规律使用ICS能明显降低EIB发生。运动前使用SABA、LABA、肥大细胞膜稳定剂可预防EIB，但规律使用SABA或LABA（超过1次/d），这种保护EIB的作用会减弱，而引起药物耐受现象。

　　《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》中指出，白三烯受体拮抗剂（LTRA）可部分预防运动诱发性支气管痉挛；短效 β2受体激动剂（SABA） 吸入给药也可作为运动性哮喘的预防药物。

　　三．月经期哮喘

　　月经性哮喘为月经前哮喘和月经期哮喘统的统称，是妇女哮喘发作与其月经周期有关，与重症哮喘或难治性哮喘相关。

　　《应重视支气管哮喘的几个特殊问题》（2019年）中指出，在女性哮喘者中约有1/3会有月经期出现哮喘症状加重、肺功能下降，可能与机体内雌激素水平有关。

　　《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》（2018年）中指出，部分妇女月经期哮喘症状加重，可能与体内激素水平变化有关。

　　《支气管哮喘防治指南（2016版）》中指出，月经性哮喘治疗处理原则与典型的哮喘类似。月经前易发作的，可在周期性哮喘发作前数天口服预防药物，如酮替芬（每次1 mg，2次/d）或孟鲁司特（10 mg，1次/d）；月经来潮前适时使用黄体酮肌内注射，可防止黄体酮水平的突然下降；酌情使用炔羟雄烯唑，对经前期紧张者有效。

　　2020 GINA指南指出，约20%女性哮喘在月经前后哮喘会加重，通常年龄更大、重症哮喘更多、体重指数更高、病程更长，且更易出现阿司匹林诱导加重的呼吸道症状，同时更易出现痛经、经前综合征、月经周期短、经期出血时间长等经期相关症状。建议在常规哮喘治疗策略基础上，增加口服避孕药物和/或白三烯受体拮抗剂（LTRA）可能有帮助。

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