外伤患者来缝针，50分钟后呼吸心跳骤停！这些用药知识得牢记

　　病例回顾

　　8：25

　　患者因“摔伤致右侧下眼睑疼痛，流血十余分钟”就诊，拟“右侧下眼睑裂伤”行清创缝合术。

　　8：50

　　术中局部浸润注射利多卡因针（0.2g/10ml），经1：1稀释后取约3ml。约十分钟后患者诉畏寒，头晕，并逐渐加重，出现双手抽动，头部摇晃。当时患者神志清楚，对答切题，面色稍苍白，手足末梢较冷，血压120/78mmHg，脉搏78次/分。

　　9：02

　　考虑局麻药过敏反应及毒性反应可能，立即给予面罩吸氧，建立静脉通道，保暖。同时急诊将病人送至住院部抢救，到达病房，仍寒战，双手抽动，头部晃动，呼唤睁眼，可应答。疼痛定位检查不能配合，较烦躁，双手足末端冷，血压109/62mmHg，心率100次/分，血氧92%。

　　立刻给予双管补液，地塞米松针10mg静注抗过敏，安定10mg静注抑制抽搐，给予静脉注射20%脂肪乳拮抗局麻药作用。

　　9：40

　　患者意识丧失，颈部大动脉波动消失，呼吸暂停，考虑呼吸心跳骤停。立刻给予胸外按压，约10秒钟。患者意识恢复，呼吸恢复，心率100次/分，血氧89%，血压90/50mmHg，仍持续抽搐，继续加强补液，15分钟后再次应用安定针10mg抑制抽搐，连接心电监护提示窦性心动过速。

　　10：20

　　患者接受头部CT，上腹部CT检查未见颅内、腹腔出血，医师不考虑胸腔出血。患者此时神志清楚，对答切题，查体合作，仍反复抽搐，寒战。血压100/60mmHg，心率95次/分，血氧98%，血糖9mmol/l。

　　多科会诊同意局麻药过敏或毒性反应，给予异丙嗪、甲强龙、脂肪乳，并加强补液。且给与咪唑安定，采取保暖，导尿等抗过敏。抑制抽搐，拮抗局麻药作用，补充血容量等治疗。

　　11：00

　　患者神志清楚，对答切题，抽搐停止，面色红润，皮肤温暖，血压104/69mmHg，心率90次/分，血氧100%。导尿850ml。病情较稳定。患者生命体征平稳 ，抢救成功。

　　思考1  患者为何种药物引起过敏反应或毒性反应？

　　患者使用利多卡因针局部麻醉约十分钟后患者诉畏寒，头晕，并逐渐加重，出现双手抽动，头部摇晃，当时神志清楚，对答切题，面色稍苍白，手足末梢较冷，血压120/78mmHg，脉搏78次/分。患者未合用其他药物，故考虑为利多卡因引起的过敏反应和中枢神经毒性反应。

　　思考2  过敏原因可能是什么？

　　过敏反应可能由于患者自身体质问题。中枢神经毒性反应的发生可能由于用药在皮肤血管丰富的部位，吸收快，容易发生毒性反应，而药物浓度较高时，毒性反应发生率高。此例患者过敏反应考虑面部血管神经丰富，吸收快，引起药物过敏反应。

　　思考3  该案例中过敏抢救用药是否合理？

　　本病例中全身过敏反应选择使用地塞米松针不合理，根据《全身性过敏反应的紧急处理-UpToDate》中建议，全身过敏性反应初始治疗选用药物是：肾上腺素。应尽快肌内注射肾上腺素，之后通过肌内注射或静脉注射再给予肾上腺素。

　　思考4  利多卡因过敏抢救原则及正确抢救步骤流程是什么？

　　（1）停止注射局麻药。

　　（2）保护气道给纯氧，必要时进行气管插管控制气道，避免低氧血症和高碳酸血症。一般采取过度通气，且此时应该快速建立气道，避免使用局麻药进行表麻。

　　（3）抑制抽搐，可选用咪达唑仑或丙泊酚。若抽搐仍不能制止，在有气管插管条件及麻醉机的前提下可考虑给予肌肉松弛药。

　　（4）维持血流动力学稳定，局麻药中毒的患者可能需要较长时间的循环支持至药物代谢排出体外。治疗心律失常及心跳停止，应立刻启动心脏复苏术（CPR）的流程。

　　（6） 尽快使用20%的脂肪乳剂有效控制抽搐 。

　　思考5  利多卡因过敏反应或毒性反应如何避免？

　　（1）使用利多卡因作局部浸润麻醉前应详细询问患者病史，了解其药物过敏史和药品不良反应史，尤其是有过敏性倾向和特异质的患者。

　　（2）过敏体质患者可能对多种物质过敏，不论其是否使用过局部麻醉药，体内都可能形成抗体而易发生变态反应，可以先做利多卡因皮试。

　　（3）预防利多卡因毒性反应的关键措施是注射时防止药液直接注入血管内引起毒性反应，减少过快吸收入血，提高机体耐受能力。

　　（4）鉴于利多卡因潜在的神经毒性，临床应用时应根据手术需求和给药部位的不同，严格控制给药浓度和给药剂量。由于利多卡因常规剂量（0.5％）也可能发生毒性反应，故应严格按药品说明书用药，避免药量过大或浓度过高，使用最低有效剂量，并提高对其毒性反应的警惕性。

　　（5）用药过程中密切观察患者的情况，加强医护人员急救培训，备好氧气和急救药品，提高抢救成功率。

　　思考6  对利多卡因过敏患者还可使用哪些局麻药？

　　局麻药物分为酰胺类和脂类，酰胺类局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因；脂类局麻药包括普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因；如患者对利多卡因过敏，可以选择脂类的局麻药物，例如尚无交叉过敏的反应报道的普鲁卡因。

　　参考文献：

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