慢性硬膜下血肿的药物治疗，一文读懂

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2020-04-22 00:00:03医学界

　　慢性硬膜下血肿（CSDH）是血液集聚在蛛网膜与硬脑膜之间形成的慢性占位性病变，常在头部外伤3周后形成，好发于老年人，当血肿增大引起颅内压增高时，临床可有头痛、头晕或肢体活动障碍等表现。

　　与CSDH发病相关、吸收不良或复发的常见危险因素包括：长期使用抗凝药物和抗血小板药物，开颅手术，反复或突然的胸腹压力增高（如难产、便秘）及血液病等。

　　CSDH药物治疗可分为对症治疗和促进血肿吸收的治疗，其中促进血肿吸收的治疗药物有他汀类药物阿托伐他汀钙、糖皮质激素地塞米松，这些药物如何使用呢？

　　一．他汀类药物

　　阿托伐他汀钙为HMG-CoA还原酶选择性抑制剂，临床用于治疗高血脂症。其有免疫调节和促血管成熟的双调节作用，可加速血肿吸收、抑制CSDH局部炎症反应、促进损伤血管修复及改善神经功能症状。

　　小剂量阿托伐他汀钙可用于CSDH者的治疗，主要用于促进CSDH吸收，预防CSDH手术后复发，治疗一些难治性CSDH病例，如年幼低龄术后反复复发不能耐受再次手术的患儿、合并凝血功能异常（长期口服华法林、阿司匹林和氯吡格雷等凝血功能抑制剂）致手术禁忌证等者。阿托伐他汀钙还可减少CSDH血肿液致的血管渗漏，但其作用较弱。

　　建议：《慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识》（2020年）中指出：CSDH者可使用小剂量长疗程阿托伐他汀钙治疗（20mg/d），连续治疗至少8周，直到神经症状体征消失、血肿吸收满意后停药。围手术期者也适用该方案以减少术后复发率。用药期间血脂仍升高者，可适当增加阿托伐他汀钙用量，但不超过为调血脂限定的极量80mg/d。

　　阿托伐他汀钙

　　不良反应及处理

　　肝损害：

　　①主要为转氨酶升高，多发生在开始用药后的3个月内，呈剂量依赖性，与药物剂量或亲脂性、年龄、性别、联合用药及有肝病史等有关。建议：开始使用前检测肝酶，看有无禁忌证；

　　②转氨酶升高3倍ULN（正常值上限）以内者，可在原剂量或减量的基础上观察，部分可恢复正常；

　　③转氨酶升高达3倍ULN以上及合并总胆红素升高者，减量或停药，可适当使用保肝药物；

　　④转氨酶高于10倍ULN，则为肝毒性，需停药并适当使用保肝药物，一般停药后2-3个月内，转氨酶可恢复正常。

　　禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭者。

　　肌损害：

　　主要为肌痛、肌炎、四肢无力，伴肌酸激酶水平升高超过10倍ULN，也出现发热和全身不适，严重可致横纹肌溶解和急性肾衰竭。与高剂量、遗传、老年、身体衰弱、女性、合并多种疾病（如糖尿病、慢性肝肾功能不全）、特殊人群（甲减者、曾有CK升高史等）合并用药（贝特类、免疫抑制剂等）、特殊状态（围手术期、感染、创伤、强体力劳动等）等有关。建议：及时观察与调整剂量。

　　新发糖尿病：

　　主要为空腹血糖及糖化血红蛋白升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳，与大剂量、年龄、性别、空腹血糖/甘油三酯升高、BMI>30kg/m2、新发糖尿病或糖耐量异常及合并有高血压有关。建议：他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险，若对血糖产生的不利效应相对较小（平均增加0.3%或更少），可调整治疗方案；若确诊为糖尿病，应减轻体重、合理饮食，必要时服用降糖药物。

　　其他：一过性蛋白尿、认知功能障碍、肾损害、神经系统损害等。

　　药物相互作用

　　①联合克拉霉素、伊曲康唑、HIV蛋白酶抑制剂：阿托伐他汀≤20mg/d。

　　②禁与环孢素、吉非贝齐联用。

　　注：阿托伐他汀钙为亲脂性，易透过血脑屏障，半衰期为15-30h，主要通过CYP3A4代谢。

　　二．糖皮质激素

　　CSDH血肿壁和血肿腔内有大量的免疫炎症细胞和炎性因子，地塞米松可抑制免疫炎症细胞集聚、吞噬、释放炎症介质，非特异性地抑制免疫炎症反应，减轻和防止组织对炎症的反应。

　　建议：《慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识》（2020年）中指出：地塞米松大剂量（12-16mg/d）或长疗程（超过3个月）因副作用大而不推荐常规使用。小剂量短疗程地塞米松可提高阿托伐他汀钙对CSDH的治疗效果。

　　对术后反复复发等难治性CSDH和单用阿托伐他汀钙疗效不明显者，推荐在小剂量阿托伐他汀钙（20mg/d）基础上联用地塞米松片（首剂2.25mg/d，持续1-2周，逐步在4周之内减量至停药），后可继续使用小剂量阿托伐他汀钙（20mg/d）直到神经症状体征消失、血肿吸收满意后停药。

　　注意事项：小剂量地塞米松不良反应有面部潮红、心率加快、食欲增加、体重增加、毛孔增粗等，可能加重消化道溃疡病史、原有糖尿病、原有股骨头坏死和原有骨质疏松者的病情。

　　此外，大剂量地塞米松易致肥胖、胃肠道损害和其他类固醇相关并发症，糖尿病、高血压、血栓症、精神病、电解质代谢异常、胃与十二指肠溃疡、心肌梗死、青光眼及库欣综合征等者一般不宜使用。老年者，尤其是更年期后的女性使用易发生骨质疏松。

　　药物相互作用：与非甾体类消炎药物（NSAIDs）合用时，消化道出血和溃疡的发生率增高；口服避孕药物、利托那韦可升高糖皮质激素的血药浓度；与排钾利尿剂，如噻嗪类或袢类合用，可引起过度失钾；近期使用巴比妥类、卡马西平、苯妥英、扑米酮、利福平等药物，可能会降低全身性糖皮质激素的作用。