你还在关注“头孢皮试”吗？更重要的是这件事！

　　最近大家非常关注的问题就是头孢菌素类药物到底需不需要皮试？

　　与其纠结头孢需不需要皮试，不如全面掌握药物超敏反应时的处理方法。

　　重点呈上，哪怕大家只记住这一个知识点就是好的：“对于严重过敏反应的抢救首选药物是肾上腺素，给药方式是肌肉注射，最佳注射部位是大腿外侧”。

　　肾上腺素是必备的抢救首选药物，无论各科室、各病房的抢救箱里，还是120急救车里，都会有这个“大佬”的身影。

　　但是很多人对肾上腺素认识得不够全面，可能大家觉得只有心跳骤停的时候才会用。其实，肾上腺素才是抢救严重过敏的首选药物，而激素和抗组胺药都是辅助治疗。

　　既然肾上腺素作为抢救药NO.1，那我们就应该熟练掌握。

　　可能护士小姐姐会问：“过敏性休克应用肾上腺素在教科书里是皮下注射液呀？为什么前文强调的给药方式是肌肉注射呢？”，不急，接下来我们就一起看看肾上腺素的正确打开方式。

　　肾上腺素的用法用量

　　药品说明书

　　盐酸肾上腺素注射液

　　【用法用量】

　　常用量：皮下注射，1次0.25 mg～1 mg；

　　极量：皮下注射，1次1 mg。

　　(1) 抢救过敏性休克：皮下注射或肌注0.5～1 mg，也可用0.1～0.5 mg缓慢静注（以0.9%氯化钠注射液稀释到10 ml），如疗效不好，可改用4～8 mg静滴（溶于5%葡萄糖液500～1000 ml）。

　　过敏性休克使用肾上腺素时切不可直接静脉使用（静脉注射），必须稀释，这条很重要，不是用生命开玩笑。※※※

　　(2) 抢救心脏骤停：以0.25～0.5 mg以10 ml生理盐水稀释后静脉（或心内）注射，同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。

　　(3) 治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5 mg，3～5分钟见效，但仅能维持1小时。必要时每4小时可重复注射1次。

　　(4) 与局麻药合用：加少量（约1：200000～500000）于局麻药中（如普鲁卡因），在混合药液中，本品浓度为2～5 μg/ml，总量不超过0.3 mg。

　　(5) 制止鼻黏膜和齿龈出血：将浸有1：20000～1：1000溶液的纱布填塞出血处。

　　(6) 治疗荨麻疹、枯草热、血清反应等：皮下注射1：1000溶液0.2～0.5 ml，必要时再以上述剂量注射液1次。

　　接着来看一大波文献、书籍中的相关描述

　　《基础护理学》——

　　抢救过敏性休克，首选肾上腺素，立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1 ml ，小儿剂量酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5 ml，直至脱离险期，此药是抢救过敏性休克的首选药物……

　　《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》——

　　肌注剂量0.2～0.5（1：1000）mg，每15～20分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于无心脏骤停的过敏性休克可用0.05～0.1 mg肾上腺素（1：10000）静注。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。微量泵泵入：0.1～0.5 mcg（微克）/min/kg，可替代静推应用，应用过程中建议血液动力学检测。

　　英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）指南——

　　正确的剂量肌肉注射肾上腺素副作用极为罕见，有研究表明，肾上腺素肌肉注射是首选，因为肌肉注射肾上腺素快速起效，用药后10 min达峰浓度，比静脉用药更加安全，且作用时间更长，注射的最佳部位在大腿外侧。肾上腺素肌注比皮下注射迅速而有效，大腿前外侧肌肉注射比三角肌注射迅速而有效：肾上腺素（1：1000）原液，通用：0.01 mg/kg，最大量0.5 mg；小于6岁0.15 mg；6～12岁0.3 mg；大于12岁0.5 mg；如有需要可每5分钟重复1次。

　　梅奥医学中心（Mayo Clinic）临床建议 ——

　　因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快到达全身，建议是肌肉注射，推荐首选大腿外侧肌注。

　　既然知道了首选药物的给药途径和用法用量，还有不可不知的就是注意事项。

　　肾上腺素皮下注射或是肌肉注射，都有可能造成患者注射部位组织出现坏死，抢救时，碰到肾上腺素重复给药的问题，注射时每次要轮换部位，以免局部皮肤坏死。

　　新生儿使用肾上腺素必须是稀释到 1：10000 后才可以使用。如果已经发生不可逆坏死的话则应尽量让坏死组织局限，及早采取外科手段介入。

　　严格掌握剂量，我们要明确肾上腺素的极量是 1次1 mg 皮下注射。我们常备用的肾上腺素为1 ml ： 1 mg，可直接用于肌注。

　　敲黑板！

　　过敏性休克的抢救措施

　　1. 切断过敏原：立即停止所有可疑药物，静脉给药者更换输液瓶及输液器；

　　2. 保持呼吸道通畅：立刻给予吸氧处理，及时清除呼吸道分泌物，必要时气管插管；

　　3. 尽早建立静脉通路。

　　4. 抗休克治疗：

　　(1) 肾上腺素：

　　肌肉注射，成人0.2～0.5 mg（1：1000），小儿0.01 mg/kg（1：1000），每5～15分钟重复给药一次直到临床症状改善；

　　出现低血压休克或对初始治疗的肌肉注射肾上腺素无反应，可给予1：10000肾上腺素0.1 ml/kg静脉注射；

　　如持续存在低血压，可给予肾上腺素1～5ｕg/kg·min（儿童0.1～1 ｕg/kg·min）持续静脉滴注维持，或根据血压、心率调整用量。

　　(2) 补充生理盐水等保证足够的组织灌注。

　　5. 抗过敏治疗：

　　(1) 糖皮质激素：应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。可选用氢化可的松200 mg或高剂量甲泼尼龙（可用至30 mg/kg）；缓慢滴注；或静脉推注地塞米松5～10 mg；然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗；

　　(2) 抗组胺药物：通常肌注异丙嗪25～50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪20 mg或氯雷他定10 mg。也可以静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20 ml，抗过敏治疗。

　　6. 监测心电、血压、脉搏、呼吸。

　　接下来，笔者谈一谈关于“头孢皮试”的个人看法（纯属个人观点，与同道交流学习~）。

　　首先我们要明确一个概念，药物过敏的临床表现包括多种症状和体征：从轻微的流鼻涕、皮疹或荨麻疹到致命的血管水肿、哮喘发作和过敏性休克。

　　个人觉得很多药物都存在过敏的禁忌症问题，但是“严重过敏反应发生后，如何进行抢救”反而被忽略了。

　　除了头孢、青霉素，其他的抗菌药物也存在药物过敏者禁用的情况。不单是抗菌药物有过敏，氨溴索注射液的说明书也提示对本品过敏者禁用、维生素B1注射液存在偶发过敏反应，这样的药比比皆是。难道都需要做皮试吗？

　　皮试阴性≠不过敏，皮试期间偶有死亡的案例也有报道。

　　皮试阳性≠一定过敏，数据显示美国自述过敏常见高达20%，但这些人中只有1～10%发生Ⅰ型过敏反应。

　　在国外，DHRs（Drug hypersensitivity reactions，药物超敏反应）是需要明确诊断的，他们的诊断包括完整的临床病史、标准化的皮肤试验、可靠的体外试验和药物激发试验。但是所有的测试都应该严格遵循标准的程序，并且由训练有素的专家进行。

　　我们的皮试一般由护士小姐姐执行，目前还没有严格的标准，主观判断对结果的影响较大。尤其是在夜间值班的时候，可能对过敏的判断更谨慎，导致假阳性率可能增高。对于成人还好，但是对于可选择药物本来就有限的儿童来说，抗菌药物的选择就会有局限性。

　　头孢“过敏”假阳性导致其他更高级抗生素的过度使用，例如碳青霉烯类药物使用率正在逐渐上升，耐药率问题也愈发严峻。这也是国外指南所指出的对于患者DHRs病史错误的分类，可能会对患者的治疗选择上产生影响，对患者的危害比药物过敏更大。

　　经常听到大家说国外青霉素不做皮试，药品质量好，巴拉巴拉……笔者想说不是国外不做，而是国外不推荐筛查没有药物过敏史的受试者，不做普遍筛查，而是给有青霉素过敏史的患者皮试。

　　青霉素过敏可能还有其他抗感染药物替代，但是有些药物过敏，但又没有替代药物，必须使用，这时候怎么办？综合考虑可能要选择配合脱敏进行治疗，例如破伤风疫苗。

　　皮肤试验是最快速、敏感、最容易确认或排除青霉素Ⅰ型过敏反应的方法。成人和儿童均有预测价值。青霉素的皮试确实有预测价值。

　　但是头孢菌素皮试的预测价值争议很大，目前还没有循证证据支持头孢皮试有筛选价值。头孢菌素类药物有别于青霉素过敏，我们经常看到一种头孢菌素过敏时，换另一种头孢菌素就可以安全使用；注射用头孢呋辛，皮试结果阳性，而口服头孢呋辛酯片则没事儿。有限的证据表明，口服途径比其他途径更不容易引起过敏反应。

　　与其靠没有确定预测价值的皮试来预测头孢菌素类药物过敏性休克，不如熟练掌握急救措施、详细地询问患者病史、密切观察用药后的情况，时刻保持警惕。

　　还有值得强调的就是，DHRs是不均匀的，临床上分为速发型和迟发型、过敏性和非过敏性，过敏反应不太容易预测，因此过敏反应的发生不能完全认为是医务人员的责任，但是发生过敏反应后的处理不适宜或者没有积极的救治措施，则需承担一定的法律责任。

　　所以不要觉得皮试阴性就万事大吉，不要认为皮试阴性就不会发生过敏。临床一线医生应该时刻警惕，同时熟练掌握过敏后如何的救治才正确的做法。

　　医生详细询问患者病史非常重要，国外还注重个人预防措施：

　　在国外，如果对DHRs的诊断明确，对特定的药物曾发生过敏状态，无论既往临床反应强度如何，都应有所警惕，以免未来出现更严重的反应；

　　个人措施是指在个人电子病历档案中插入过敏反应、过敏的药物以及可能替代品的清单，目前我国还没有类似完备的电子病历系统，但就医者需要尽可能地配合医务工作者的询问。如果自己既往有过敏反应的情况，一定要主动告知医师。

　　写在最后：

　　头孢皮试的预测意义有局限性（假阳性、假阴性），详细询问过敏史比皮试更重要。

　　密切观察，保持警惕，具备处理速发型过敏反应的能力、设施、药物（肾上腺素）。

　　做一名有担当的医务工作者。

　　（本文仅代表笔者个人观点）

　　参考文献：

　　1.BSACI GUIDELINE：Management of allergy to penicillins and other beta-lactams.Clin Exp Allergy 2015 Feb;45 (2)： 300-27

　　2.International Consensus on drug allergy. Allergy 2014; 69： 420–437

　　3. Emergency management of anaphylaxis in children and young people： new guidance from the Resuscitation Council (UK).Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94：97–101.

　　4. The Management of Anaphylaxis in Childhood：Position Paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.Allergy 2007;62：857-8

　　5.《浙江省头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验指导意见》

　　6.《中华人民共和国药典临床用药须知（2015年版）》

　　7.盐酸肾上腺素注射液说明书（修改日期2015年12月01日【执行标准】《中国药典》2015年版二部）

　　8.《基础护理学（第6版）》