长期应用糖皮质激素，不良反应如何防治？| 你“药”知道

　　激素是人体内分泌腺分泌出的一种化学物质，对人体的生理功能变化等起着重要的作用。若通过改造人体天然激素的化学结构，人工合成并制成药物后，激素就可以成为治病救命的利器，如临床常用的激素——糖皮质激素（GC）。

　　多年的临床实践证明，GC具有抗炎、抗过敏、抗休克、抗毒素及免疫抑制等多种药理作用，现被广泛应用于治疗各类应激反应、免疫性疾病和炎症状态等，尤其是在风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、系统性硬化症、原发性干燥综合征、类风湿关节炎及强直性脊柱炎等的治疗中有着举足轻重的地位。

　　尽管GC在我国已经有了较为悠久的应用史，在很多疾病的临床治疗中也显著有效， 但当前对其的研究仍不完善。若不适当的使用或长期大剂量使用，则可导致不良反应和并发症的发生，甚至危及生命。因此正确、合理应用GC是提高其疗效、减少不良反应的关键。

　　GC引起的不良反应

　　1 长期大剂量应用引起的不良反应

　　▎医源性肾上腺皮质功能亢进

　　又称库欣综合征，因长期使用GC引起脂代谢和水盐代谢紊乱所致，表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤菲薄、皮肤紫纹淤斑、肌肉萎缩（长期负氮平衡造成）、水肿、多毛、痤疮等，停药后症状可自行消退。

　　▎诱发或加重感染

　　使用激素过程中可诱发感染或使体内隐性感染病灶扩散，特别是当原有疾病已使机体抵抗力降低时更易发生，如结核病灶复燃和扩散等。

　　▎消化系统并发症

　　GC可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的自我保护或修复，故可诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血甚至穿孔。另外，还可诱发激素性胰腺炎等。

　　▎心血管系统并发症

　　包括高血压、高血脂、低血钾（可与肌肉萎缩合并造成肌无力）、动脉粥样硬化等，系水钠潴留和血脂升高等所致。

　　▎内分泌系统并发症

　　GC可升高血糖，诱发糖尿病。

　　▎肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合缓慢

　　与GC促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成及成骨细胞活性，增加钙、磷排泄等有关。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经期妇女，严重者可发生自发性骨折。由于抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，还可影响儿童的生长发育，甚至引发多发性畸形，因此常采用短/中效GC制剂，避免长效制剂。

　　▎神经精神系统并发症

　　部分患者服用激素后可诱发头痛、激动、失眠、注意力不集中等神经精神症状，少数患者可出现幻觉、妄想、甚至自杀，儿童可诱发癫痫等。

　　▎青光眼

　　可导致激素性青光眼。有报道长期持续应用GC的患者约40%发生青光眼。

　　2 停药反应

　　▎医源性肾上腺皮质功能不全

　　长期大剂量使用GC，反馈性抑制垂体-肾上腺皮质轴所致。轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。

　　肾上腺皮质功能的恢复时间与剂量、用药时间长短和个体差异等有关。停用激素后，垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）的功能一般需经3-5个月恢复；肾上腺皮质对ACTH起反应功能的恢复约需6-9个月，甚至1-2年。

　　▎停药反跳现象

　　可能是由于患者对GC产生了依赖性或病情尚未完全控制，一旦停药或减量过快而致原疾病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。

　　记忆口诀：

　　四个“一”（一进一退一缓一反）＋六个“诱发”。

　　四个“一”：

　　一进：医源性肾上腺皮质功能亢进

　　一退：医源性肾上腺皮质功能不全

　　一缓：肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合缓慢

　　一反：停药反跳现象

　　六个“诱发”：

　　感染；心血管、消化、内分泌、神经、精神系统并发症。

　　3 青光眼

　　▎禁忌证：

　　曾患或现患严重精神病或癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、新近胃肠吻合术、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进症、严重高血压、糖尿病、孕妇、抗菌药物不能控制的感染（如真菌感染等）。

　　温馨提示：当适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊。病情危急的患者，有禁忌证存在时，若仍需用药，则在危险期过后，应尽早停药或减量。

　　GC所致不良反应的防治措施

　　1 严格掌握GC治疗的适应证，合理制订治疗方案

　　GC药物治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。目前临床应用GC的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用GC，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。

　　2 重视GC在特殊人群中的使用

　　儿童应根据年龄、体重(体表面积更佳)、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定治疗方案。孕妇慎用GC，特殊情况下临床医师可根据实际情况决定是否使用。哺乳期妇女使用生理或维持剂量的GC对婴儿一般无明显不良影响，但若接受中等剂量、中程治疗方案时不应哺乳，以避免GC经乳汁分泌，从而对婴儿造成不良影响。

　　3 监测GC不良反应

　　GC不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测各项指标，如电解质、血糖、血脂、体重、凝血、血压、骨密度等，小儿应监测生长和发育等情况。根据检查结果予以降血压、调节血脂、降血糖等对症治疗。

　　4 GC使用时的注意事项

　　使用GC期间可酌情采取如下措施：

　　低钠高钾高蛋白饮食，限制高脂及高糖饮食；

　　补充钙剂和维生素D，必要时给与抗骨质疏松药；

　　预防性使用抑酸护胃药，且宜饭后服用激素，以减少对胃黏膜的刺激；

　　充分了解体内是否存在潜在病灶，如有感染，应同时应用抗感染药物，以防感染扩散及加重；

　　若发生库欣综合征，因皮肤菲薄、局部水肿等，极易导致皮肤真皮层断裂而形成皮肤紫纹，应避免上臂、腰背、双下肢过度牵拉，减少皮肤损伤。

　　注意药物间的相互作用：GC和非甾体类抗炎药合用时，可使消化性溃疡或出血的危险性加大；GC可升高血糖，从而降低降糖药的作用；与肝药酶诱导剂作用，可增加机体的代谢，进而减轻GC的作用；GC可使口服抗凝血药的效果降低，两药合用时抗凝血药的剂量需加大；与强心苷和利尿剂等合用，应注意补钾。

　　临床常见GC使用误区

　　1 GC用作退热剂

　　如：地塞米松肌肉注射用于退热等。尽管GC可通过体温调节中枢进行退热，但无法将病原体所引发的发热状态从根本上改善，可导致病灶扩散，使病情扩大发展。

　　2 GC用作抗菌药物

　　GC并非抗菌药物。它在抗炎的同时，可致人体防御功能下降，同时会使机体潜在病灶扩散，使病情加重，患者病症的治疗难度增加，甚至出现无法弥补的严重后果。

　　3 GC用来预防输液反应

　　GC本身具有抗过敏的作用，但其本身也可致过敏的情况发生，其中最为常见的是导致过敏性皮疹。

　　4 在局部和慢性疾病中的滥用

　　GC可发挥抗过敏等作用，故在皮肤病治疗中广泛应用。但若未控制用量，存在滥用现象，则可能导致皮肤萎缩变薄、干裂以及毛细血管的扩张，深红色的红斑等不良反应出现。

　　参考文献

　　［1］《糖皮质激素类药临床应用指导原则（2011年）》.

　　［2］药理学（第3版）.杨宝峰，陈建国.

　　［3］梁锋，李影，胡志强.糖皮质激素不良反应在医疗纠纷鉴定中引发的思考［J］.中国卫生法制， 2012，20(3)：58-60.

　　［4］兰利珍.糖皮质激素的药理及临床应用探讨［J］.中国实用医药，2019，14(3)：91-92.

　　［5］黎晓红.长程大量应用糖皮质激素的不良反应及防治进展［J］.临床合理用药，2016， 9 (3C)：174-175.

　　［6］范庆国.糖皮质激素类药物的临床合理用药分析［J］. 中国医药指南，2015，13 (12)： 286 -287.

　　［7］张永锋.糖皮质激素类药物的用药误区及合理用药分析［J］.北方药学，2018 ， 15 (7)：161-162.