糖皮质激素在新冠肺炎中不能随便使用，除非同时满足这4个条件

　　2020年2月18日第六版的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第六版试行，在病毒治疗方面增加了磷酸氯喹、阿比多尔两个药物，在其他治疗措施中继续推荐“酌情短期类（3-5日）使用糖皮质激素” 与前面几版措施一样。

　　2020年2月6日《柳叶刀》刊出Russell CD的评论“临床实践表明糖皮质激素不适用于新冠肺炎的治疗”。评论指出糖皮质激素广泛用于SARS和中东呼吸综合征，当然也用在新冠肺炎的辅助治疗中，但急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征部分是由于自身免疫造成的，糖皮质激素能抑制肺部炎症、免疫应答和病原体清除，而SARS、流感的系统性的炎症反应和不良结局有关。

　　一项回顾性观察报告了患有中东呼吸综合征的309成人回顾性分析表明，其中有151名使用糖皮质激素，给予糖皮质激素的患者更容易使用机械通气、抗利尿激素和肾替代疗法，使用和不使用糖皮质激素90天的死亡率无统计学差异。对SARS的荟萃分析也表明糖皮质激素的使用与并发症发生有关。

　　一项2019年系统综述和荟萃分析对6548名流感的系统性研究表明糖皮质激素的使用增加了病死率以及ICU的住院时间。

　　一篇基于6个研究共574例患者得出结论：没有足够证据推荐糖皮质激素治疗新冠肺炎。

　　总之，笔者目前没有见到有力证据证明糖皮质激素在新冠肺炎中的获益，反而带来危害。

　　糖皮质激素在治疗病毒性肺炎中一直存在争议。WHO的新冠肺炎临时管理文件中对糖皮质激素的使用标志✖表示：不能采用，该措施已知有明确危害。

　　临时指导文件中提到糖皮质激素治疗败血症的问题，Rhodes A等撰写的败血症休克指南中指出败血症休克在有充分的液体复苏和血管加压疗法能够维持体液循环不需要使用糖皮质激素，如果达不到循环稳定则可静滴氢化可的松200mg/天（弱推荐）。

　　鉴于糖皮质激素在治疗病毒性肺炎中的争议，为了规范临床糖皮质激素的使用，作为《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》的补充，卫健委特对糖皮质激素治疗新冠肺炎提出以下建议。

　　1 原则

　　(1)慎用糖皮质激素，严禁使用糖皮质激素退热。

　　(2)对于新型冠状病毒感染前因自身免疫病、肾病综合征、支气管哮喘等基础病已经规律使用糖皮质激素的患者，经专科会诊后可继续使用。糖皮质激素的使用剂量应该结合患者基础病和感染严重程度个体化使用。

　　(3)对于新型冠状病毒感染前因各种原因 (如睡眠呼吸障碍、慢性肺动脉高压、间质性肺疾病、尘肺等) 已经存在低氧血症，糖皮质激素适应证掌握应该更加严格。

　　2 适应证 (以下4个条件需同时具备)

　　(1) 成人 (年龄≥18岁)；

　　(2) 经过聚合酶链式反应(PCR)或血清抗体确诊的新型冠状病毒感染患者；

　　(3) 症状 (包括发热、咳嗽或其他相关感染症状) 发生10d以内，影像学证实为肺炎且快速进展；

　　(4) 静息未吸氧状态下，患者血氧饱和度 (SPO2)≤93% 或呼吸急促 (呼吸频率≥30次/min) 或氧合指数≤300 mmHg。

　　3 以下情况慎用

　　(1) 糖尿病患者，正在接受口服药物或胰岛素治疗；

　　(2) 已知的甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松或其他赋形剂过敏；

　　(3) 难治性高血压；

　　(4) 癫痫或谵妄状态；

　　(5) 青光眼；

　　(6) 已知的近3个月内活动性消化道出血；

　　(7) 已知的难以纠正的低钾血症；

　　(8) 已知继发细菌或真菌感染；

　　(9) 已知的免疫抑制状态 (如化疗、放疗或术后1个月内，HIV感染)；

　　(10) 严重淋巴细胞减低 (外周血淋巴细胞绝对值<300/μl)。

　　4 用法、用量和疗程

　　(1) 体重<80 kg：第1天，甲泼尼龙20 mg/次，2次/d；第2天，如体温 <38℃，甲泼尼龙20 mg/次，2次/d，维持6 d；期间任何一天体温≥38℃，当天剂量可增加至40mg/次，2次/d。

　　(2) 体重≥80 kg： 第1天，甲泼尼龙 40 mg/次，2 次 /d；第2天，如体温 <38℃，甲泼尼龙 40 mg/次，2次/d，维持6d；期间任何一天体温≥38℃，当天剂量可增加至60～80mg/次，2次/d。

　　参考文献：

　　[1]Rhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al.Surviving Sepsis Campaign： International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock： 2016[J].Intensive care medicine，2017，43(3)：304-377

　　[2]WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected.Geneva：World Health Organization，Jan28，2020. https：//www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novelcoronavirus-(ncov)-infection-is-suspected (accessed Feb 2， 2020).

　　[3]Russell CD， Millar JE， Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet. 2020，395(10223)：473-475.

　　[4]Zhao J P，Hu Y，Du R H，et al. Expert consensus on the use of corticosteroid in patients with 2019-nCoV pneumonia[J]. Chinese journal of tuberculosis and respiratory diseases，2020，43.