新冠肺炎疫情要防，用药风险也要防

　　1月27日，国家卫健委公布了新修订的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》（以下简称“新方案”）。在此版的新方案中我们发现一个更新点，即多个中成药包括中药注射液列入本次疫情中药治疗方案。

　　列入第四版诊疗方案的中成药及中药注射液如下：藿香正气（胶囊、丸、水、口服液）、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)、喜炎平注射剂，血必净注射剂、参附注射液、生脉注射液 。

　　对新方案推荐中药注射液相关风险的提示

　　我们知道此次爆发的新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，目前并没有针对性的有效治疗药物。值得注意的是，近些年来对中药注射剂临床应用的可行性及安全性一直备受争议，中药注射剂成甚至成为了不良反应重灾区。在突发性重大疫情中的应用，中药注射剂更是缺乏可靠的临床循证证据。

　　因此，我们特对于此次新方案中涉及的中药注射剂的不良反应做出相关风险提示，希望广大医生在临床应用中时刻谨记“合理用药”，选择合适的患者予以中药注射液治疗，这样才能发挥药物更好的疗效。

　　1. 药监局曾警告喜炎平注射液的严重过敏反应

　　喜炎平注射液的成分是穿心莲内酯磺化物，功能主治为清热解毒，止咳止痢。用于支气管炎、扁桃体炎、细菌性痢疾等。

　　早在2012年，国家药品监督管理局就通报过喜炎平注射液的严重过敏反应[1]。2011年1月1日至2011年12月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关喜炎平注射液的病例报告共计1476例（单用喜炎平注射液病例报告971例，占65.79%），不良反应/事件主要为全身性损害、呼吸系统损害、心血管系统一般损害、皮肤及其附件损害等。其中严重病例49例（单用喜炎平注射液病例报告32例，占65.31%），占整体报告3.32%。病例报告涉及14岁以下儿童患者较多。

　　喜炎平上市于30多年前，当时的中药注射剂审批机制并不完善，喜炎平的疗效也一直缺乏高质量研究数据的支持。在临床上，喜炎平经常被用来治疗手足口病、上呼吸道感染等疾病。而它在这些方面的疗效都缺乏足够证据支持。例如手足口病，大部分的患者其实都是症状较轻的普通型病例，不需要特别治疗也可以自愈，做好隔离、注意休息即可。即使是重症患者，治疗也以对症支持为主。世界卫生组织在《手足口病临床和公共卫生应对指南》中明确指出，手足口病临床治疗以对症支持为主，没有针对性的抗病毒药物，当然也没有推荐用任何中药应用于临床[2]。

　　那么，在目前还未有任何有效药物被证实可以应用于新冠肺炎的情况下，结合目前的证据，“喜炎平”用于抗新型冠状病毒的治疗选择更需要谨慎。

　　2. 29万中药注射剂监测研究：血必净注射液不良反应发生率最高

　　血必净注射液的主要成分是红花、赤芍、川芎等。主要适应证为化瘀解毒，用于温热类疾病，症见发热、喘促、心悸、烦躁等瘀毒互结证：适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征；也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期。

　　2019年，一项“基于296200例的中药注射剂临床安全性集中监测研究的系统评价”在线发表，结果共纳入14篇文献，涉及14个品种、296200例被监测对象。药品不良反应（ADR）总发生率为1.58%。其中，血必净注射液不良反应发生率最高(2.54%)。中高龄是ADR发生的重要因素，ADR发生集中在最初用药6天内，临床不合理用药更易导致ADR发生，，过敏史可能与ADR发生有关[3]。

　　3. 生脉注射液： 全身性损害、呼吸系统损害、心血管系统损害

　　生脉注射液的主要成分是人参、麦冬、五味子等。主要用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等具有上述证候者。

　　2012年，国家药监局发公告警惕生脉注射液的严重过敏反应。2004年1月1日至2011年9月30日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到生脉注射液严重不良反应/事件病例报告508例。不良反应/事件累及系统排名前三位的依次为全身性损害、呼吸系统损害、心血管系统损害[4]。

　　2017，国家药品监督管理局修订生脉注射液说明书，决定对生脉注射液说明书增加警示语，指出其会造成过敏性休克，并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项均进行修订。

　　4. 参附注射液副作用相对较小，但临床用法、用量差异较大

　　参附注射液是由黑附片、红参等提纯制备而成的中成药注射剂，主要成分是人参皂贰、乌头类生物碱。常用于对各型休克，尤其是感染性休克、失血性休克和心源性休克治疗。

　　在检索相关文献发现[5]，虽然均指出参附注射液的临床毒副作用较小（临床也偶有过敏反应、心动过速等不良反应），但临床用法、用量差异较大。迄今为止，参附注射液的疗效多以观察性研究为主，尚缺乏大样本、前瞻性随机对照临床试验验证。

　　总的来说，目前关于中药抗病毒的具体作用机制研究较少，主要集中在单味中药的提取物上，对于成分较复杂的中药注射液尚无明确抗病毒作用机制。 虽然任何药物在使用过程中都会面临或多或少的风险，但这并不代表所有的药物风险都值得我们去承担。临床上是否采用一种治疗方式，首先要进行收益和风险的评估，只有当利大于弊，且没有更好的方式可以替代时，可以选择使用。而如果收益不确切，且有更加可靠的方式可选，是否应用则需要更深入的考量。

　　参考资料：

　　[1] http：//www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2155/318865.html

　　[2] Guidance for the clinical management of HFMD-WHO

　　[2] 李晴， 李蓓蓓， 郑文科， et al. 基于296200例的中药注射剂临床安全性集中监测研究的系统评价[J]. 中国循证医学杂志， 2019， 19(01)：34-41.

　　[3] http：//www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2155/318860.html

　　[4] http：//www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2115/286705.html

　　[5] 王志飞， 赵维， 张寅， et al. 基于大型前瞻性安全性监测的参附注射液不良反应影响因素分析[J]. 中国中药杂志， 2015， v.40(24)：31-36.