C反应蛋白和白细胞的关系，如何选择抗菌药物？本文说清了

　　患儿女，6周岁，咳嗽2周，未有发热，加重2天门诊就诊，血液检查指标如下：

　　白细胞20×109/L（升高），中性粒细胞比率65.8%（正常），中性粒细胞数13.16×109/L（升高），C反应蛋白1.77mg/L（正常），白细胞很高，但是C反应蛋白很正常，那么白细胞和C反应蛋白是什么样的关系？是否是使用抗生素的依据？

　　了解C反应蛋白和白细胞的临床意义，以及相互之间的关系，对于我们临床非常有帮助。

　　C-反应蛋白（CRP）

　　CRP是一种能和肺炎链球菌的荚膜C多糖结合，由5个相同的亚单位（23KD）以非共价键聚集形成的环状五聚体蛋白，分子量为115 KD，半衰期为19h，多由白细胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝脏细胞合成。正常人血清中CRP含量极微。

　　CRP是机体受到感染或组织受到损伤时，血浆中一些急剧上升生的蛋白质。CRP常于疾病初发的 6-8 小时开始升高，24-48 小时达到高峰，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。CRP 正常值范围：＜10mg/L。

　　病毒感染：血清 CRP 的水平多正常或轻度升高。

　　细菌感染：当细菌感染时，88%~94% 的患者 CRP 超过 50mg/L，80% 的患者 CRP 超过 100mg/L。当 CRP 水平为 10~99mg/L 时多提示局灶性或浅表性感染，≥100mg/L 时多提示脓毒症或侵袭性感染。抗感染治疗过程中，动态监测 CRP 水平的变化可辅助判断疗效，CRP 下降至正常可作为停药的指标之一。

　　缺点

　　虽然 CRP 较白细胞计数变化更具特异性，但 CRP 的特异性并不高，在许多非感染性疾病如外伤、手术、心肌梗死、恶性肿瘤，特别是自身免疫性疾病时也可显著升高。

　　白细胞（ WBC）的临床意义

　　WBC是一类具有吞噬功能的细胞，是人体免疫防御系统的重要组成部分，当发生感染时，白细胞中数量最多的嗜中性粒细胞会迅速增加（表现为白细胞数量的增多），吞噬入侵人体的细菌、寄生虫等病原体。而且白细胞数量升高与细菌性感染的程度往往成正比。但是，当病毒入侵机体时白细胞往往不升高，或小幅度升高。

　　此外各种组织损伤、外伤、手术后、急性失血、中毒、恶性肿瘤、急性中毒等白细胞也会有明显升高，但这要根据患者的情况和其他检查手段进行判断和分析。

　　WBC和CRP相互关系

　　白细胞增高虽可提示感染，但在局部感染和无菌性炎症时不敏感，在白细胞减少和感染的患者中，白细胞计数没有价值，并且白细胞升高的影响因素颇多如强烈的体力活动等。

　　CRP是一种急性时相反应蛋白，和组织损伤有关，与感染的程度有关，革兰阴性菌引起的严重感染升高最明显，病毒感染引起的CRP升高最轻，但其他炎症和机体组织损伤也会引起CRP升高，需综合考虑。

　　病毒感染：WBC轻微升高，CRP不升高。

　　影响因素：WBC易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物治疗等因素的影响；而CRP不受生理、免疫状态、药物治疗等影响。

　　正常人群中由于WBC的生理变化，特别是年幼儿童的白细胞变化大，白细胞大于10×109/L，而CRP阴性，属健康范围。

　　老年人对疾病的反应能力差，感染后白细胞总数不能相应增高，而CRP却超出正常范围呈阳性，可协助临床诊断。

　　WBC基础水平：有些患者原本白细胞基数低，平时（4-5）×109/L，感染时上升到10×109/L，尚属正常范围，而CRP却升高超出正常范围（阳性），有助于诊断。

　　感染时反应速度：WBC升高较慢，治疗后变化缓慢；而CRP变化较快，几小时可见升高，随着治愈，1周内恢复正常。

　　相关疾病的活动性：WBC量的变化不能反应疾病的活动性；而CRP量的动态变化能反应疾病的活动性。可根据变化调整药物的使用。

　　分析

　　该患儿的白细胞和中性粒细胞均高，但是中性百分比不高，询问得知当天因舞蹈排练1个小时多，且强度大，这可能是造成该两项指标高的原因，因高轻度运动会导致白细胞超出正常范围。依据检查结果和临床症状，诊断为上呼吸道感染，止咳对症治疗，未进行抗感染治疗3天后再次检测如下：

　　综上所述，WBC与CRP出现不一致的情况应结合临床综合考虑，分析原因。两者在细菌感染性疾病的诊断过程中，起着协同诊断作用，但CRP比WBC更加敏感，对炎症和组织损伤在诊断、预后、疗效观察和部分筛选方面有均作为一个明确和敏感的指标。

　　参考文献：中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2017， 40(4)：243-257.