硝酸甘油和硝普钠同为扩血管药，到底有什么区别？

　　硝酸甘油和硝普钠作为治疗严重高血压的一线药物在临床上被广泛使用。然而面对不同疾病基础，不同个体差异的患者来说，如何选择最适合的药物并不是十分清楚。下面就对临床常用的这两个药进行对比分析，为临床用药提供参考。

　　一、硝酸甘油

　　药理机制：硝酸甘油形成自由基NO。在平滑肌中，NO激活鸟苷酸环化酶，从而增加环磷酸鸟苷（cGMP），导致肌球蛋白轻链的去磷酸化，进而松弛血管平滑肌。

　　降压特点：对周围静脉和动脉产生血管舒张作用，但产生的静脉扩张作用比小动脉扩张作用大。硝酸甘油的血管舒张效应呈剂量依赖性：小剂量静脉或容量系统的舒张效应已接近最大，随着剂量增加，静脉系统的舒张效应不会再额外增加；中剂量扩张大动脉；大剂量扩张阻力小动脉。与用于治疗高血压紧急情况的其他药物相比，它的降压功效较差，并且其对血压的影响因人而异，甚至可能随时间而变化。

　　用法用量：溶媒为5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液。硝酸甘油的初始剂量为5ug/min，可以根据需要增加到最大200ug/min。微泵输注时需要避光。

　　不良反应：头痛（由于直接血管舒张引起）和心动过速（由反射性交感神经激活引起）是主要的不良反应。硝酸甘油不会发生氰化物积累。

　　二、硝普钠

　　药理机制：硝普钠是一种硝基氢氰酸盐，其作用机制与硝酸酯类相同，能使血管内皮细胞释放NO及激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP水平，扩张血管。

　　降压特点：硝普钠为直接作用于动静脉血管床的强扩张剂，对阻力和容量血管都有直接扩张作用，使左室充盈压减低，心排血量增加。硝普钠起效快、消除也快，开始1分钟或更少时间内起作用，一旦停药，10分钟内作用消失。由于该药物会导致血压突然急剧下降，因此临床使用需要密切监测。

　　用法用量：溶媒为5%葡萄糖。硝普钠的推荐起始剂量为0.25-0.5ug/kg/min，可根据需要将其增加至8-10ug/kg/min的最大剂量，10ug/kg/min的剂量不应超过10分钟。微泵输注时需要避光。

　　不良反应：

　　①硝普钠被代谢成氰化物，可能导致产生氰化物（或极少出现硫氰酸盐）毒性，这可能是致命的。FDA警告：除短暂使用或以低输注速度（<2ug/kg/min）使用外，硝普钠会产生大量氰化物，请勿超过10分钟使用最大剂量；如果10分钟后血压不受最大给药速率控制（即10ug/kg/min），请停止输液。

　　有氰化物毒性风险的患者包括营养不良，肝功能不全的患者，经历心肺转流或治疗性体温过低的患者，如果出现氰化物毒性的体征和/或症状（例如，代谢性酸中毒，血氧饱和度降低，心动过缓，精神错乱，抽搐），请停止使用。

　　硝普钠引起的氰化物中毒的危险因素包括延长的治疗时间（> 24-48小时），潜在的肾功能不全以及所用剂量超过人体对氰化物的解毒能力（即2ug/kg/min）。通过使用尽可能低的剂量，避免长时间使用（即不超过两三天）以及密切监测，可以将毒性风险降至最低。

　　②硝普钠可能导致剂量相关的冠状动脉，肾和脑灌注下降。

　　表1 硝酸甘油和硝普钠的比较

　　药物名称

　　硝酸甘油

　　药理作用

　　①松弛血管平滑肌（静脉为主）

　　②提升侧支循环血流分布，改善心肌供氧

　　适应症

　　①高血压危象

　　②心衰

　　③心绞痛

　　溶媒

　　5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液

　　给药剂量

　　①急性心衰：初始IV10至20 ug/min， 最高至200 mcg /分钟.

　　②心绞痛：初始IV10 ug/min，最大剂量：400 mcg /分钟.

　　起效及维持时间

　　①舌下给药：1~3min;>25min

　　②透皮给药：约30min；10~12h

　　③静脉给药：即刻；3~5min

　　半衰期

　　1~4min

　　代谢/排泄

　　①代谢：肝或非肝脏代谢

　　②排泄：尿 （1，2-和1、3-二硝酸甘油形式）

　　FDA妊娠等级

　　舌下给药：C 

　　经皮给药：C

　　静脉给药方案在美国已停止1年以上。

　　不良反应

　　面部潮红，口腔灼热，头痛，眩晕，耳鸣，心悸，体位性低血压等

　　耐药性

　　静脉连续使用24-48小时内产生

　　（建议每天间隔10-12小时）

　　禁忌症

　　心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏

　　贮藏

　　变性爆炸（避免光照、暴冷暴热、撞击、摩擦，遇明火、高热）

　　药物名称

　　硝普钠

　　药理作用

　　①松弛血管平滑肌（动脉为主）

　　②对局部血流影响不大

　　适应症

　　①高血压危象

　　②急性心衰

　　③急性二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、室间隔穿孔

　　溶媒

　　（FDA警告）必须为5%葡萄糖水溶液稀释后使用

　　给药剂量

　　①成人：开始每分钟按体重0.5μg/kg/min，极量为10μg/kg/min，总量为3.5mg/kg。

　　②小儿：1.4μg/kg/min，按效应逐渐调整用量

　　起效及维持时间

　　<2min， 1~10min

　　半衰期

　　硝普钠2min；硫氰酸盐约3d

　　代谢/排泄

　　①代谢：肝脏代谢

　　②排泄：尿（硫氰酸盐形式）

　　FDA妊娠等级

　　肠外给药：C

　　不良反应2

　　短期适量应用较少出现不良反应

　　耐药性

　　注意硫氰酸盐的蓄积中毒

　　禁忌症

　　代偿性高血压如动静脉分流或主动脉缩窄

　　贮藏

　　遇光变性失效

　　参考依据：

　　1. 硝酸甘油注射液说明书 1ml：5mg. 批准文号：H11020189

　　2. 注射用硝普钠说明 50mg. 批准文号：H11021635

　　3. Am Heart J. 1985， 110：216-24.

　　4. 2014年硝酸酯类药物静脉应用建议.中华内科杂志.2014，53：74-78.

　　5. 硝酸甘油Nitroglycerin： Drug information. Copyright 1978-2019 Lexicomp

　　(https：//www.uptodate.com/contents/nitroglycerin-glyceryl-trinitrate-drug-information？search=Nitroglycerin&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1)

　　6. 硝普钠Nitroprusside： Drug information. Copyright 1978-2019 Lexicomp.

　　(https：//www.uptodate.com/contents/nitroprusside-drug-information？search=sodium%20nitroprusside&source=panel_search_result&selectedTitle=1~130&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1)

　　7. Drugs used for the treatment of hypertensive emergencies. Up To Date，2019.