一文掌握5种「神经病理学疼痛」的药物治疗

　　疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验，或是有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。

　　其根据病理生理学机制，主要分为两种类型即神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛。

　　神经病理性疼痛是因外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛可分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，也可分为自发性和诱发性疼痛。

　　自发性疼痛为持续的灼热感，也可为间断的刺痛、撕裂痒痛、触电样疼痛或表现为感觉迟钝、感觉异常；

　　诱发性疼痛由机械、温度或化学的刺激所引发。

　　神经病理性疼痛常表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。

　　治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。

　　一 神经病理性疼痛的治疗药物

　　神经病理性疼痛治疗药物有钙通道调节剂、抗抑郁药物、钠通道阻断剂、曲马多、阿片类镇痛药物、抗癫痫药物、局部用药等。

　　分类：钙通道调节剂

　　药物：加巴喷丁、普瑞巴林

　　注意事项：①通过与电压门控钙离子通道（VGCC）的α2δ亚基结合，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放而发挥镇痛作用，并抑制痛觉过敏和中枢敏化，也可改善睡眠和情绪，为神经病理性疼痛的一线用药。

　　②常见的不良反应为剂量依赖的头晕和嗜睡，普瑞巴林还见外周水肿、体重增加、虚弱、头痛、口干、注意集中困难等。为避免头晕和嗜睡，需遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。

　　③普瑞巴林在药物代谢动力学方面相比加巴喷丁有明显优势。与加巴喷丁相比，其增强了与α2δ亚基的亲和力，口服生物利用度较高，滴定和起效更快，药代动力学表现为线性，疗效可预估。

　　分类：抗抑郁药物

　　药物：三环类：阿米替林等

　　注意事项：①通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α受体，调节疼痛传导下行通路而发挥镇痛作用，为神经病理性疼痛的一线用药，起效较慢。

　　②不良反应有过度镇静和心脏毒性（窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死），可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。

　　③避免用于缺血性心脏病或心源性猝死风险者。青光眼、尿潴留、自杀等高风险者慎用。

　　药物：5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀

　　注意事项：①通过抑制5-HT和NE的再摄取，提高两者在突触间隙的浓度，在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用。度洛西汀在改善睡眠和生活质量方面有显著效果。

　　②不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、增加出血风险等。度洛西汀没有或仅有轻微的心血管不良反应，但有肝毒性的罕见报道。禁止与单胺氧化酶抑制剂或和5-羟色胺强化剂联用，因会出现中枢五羟色胺综合征。

　　分类：钠通道阻断剂

　　药物：卡马西平、奥卡西平等

　　注意事项：①卡马西平和奥卡西平是钠通道阻断剂，可作为三叉神经痛的一线用药。

　　②卡马西平初不良反应为镇静、头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症、骨髓抑制等。有发生剥脱性皮炎的风险，严重时可发生Stenens-Johnson综合征及感染性休克。奥卡西平皮肤过敏反应比卡马西平少见，和卡马西平有25-30%左右的交叉过敏，也可致低钠血症，药物相互作用小。

　　分类：曲马多

　　注意事项：①曲马多为中枢性强效镇痛药，兼镇痛和抗焦虑，通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取、与阿片μ受体结合发挥作用，为神经病理性疼痛的二线用药。其可显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。

　　②不良反应与剂量相关，如恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡、头痛、口干、出汗等。应遵循低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。不与5-羟色胺药物（包括SNRIs）联用，以避免5-羟色胺综合征风险。因可能发生意识模糊，不建议与SSRIs合用。

　　分类：阿片类镇痛药物

　　药物：吗啡、羟考酮、芬太尼等

　　注意事项：可有效缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，常作为二线药物单独使用，或与一线药物联用。不良反应为恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，用药后1-2周内可能发生耐受，但便秘终身不耐受。

　　分类：抗癫痫药物

　　药物：拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等

　　注意事项：对神经病理性疼痛有一定疗效。拉莫三嗪对HIV相关性多发性神经病（接受抗逆转录病毒治疗者）有一定疗效。拉莫三嗪和托吡酯常见不良反应为头晕、嗜睡等。

　　分类：局部用药

　　药物：利多卡因贴剂等

　　注意事项：利多卡因通过阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动而缓解疼痛，其贴剂起效快。与普瑞巴林联合治疗可有效缓解疼痛。最常见的不良反应为皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。

　　二 常见类型神经病理性疼痛的药物选用

　　常见类型神经病理性疼痛如带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病性周围神经病理性疼痛、三叉神经痛、中枢性疼痛、癌性神经病理性疼痛等。

　　类型：带状疱疹后神经痛（PHN）

　　药物选用：钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）、三环类抗抑郁药物（阿米替林）、利多卡因贴剂、曲马多、阿片类镇痛药物等。

　　类型：糖尿病性周围神经病理性疼痛

　　药物选用：三环类抗抑郁药物、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）、曲马多、阿片类镇痛药物、局部用药等。

　　类型：三叉神经痛

　　药物选用：钠通道阻断剂（卡马西平、奥卡西平）等。

　　类型：中枢性疼痛

　　药物选用：钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）、三环类抗抑郁药物、曲马多、阿片类镇痛药物等。

　　类型：癌性神经病理性疼痛

　　药物选用：钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）、三环类抗抑郁药物（阿米替林）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛、度洛西汀）等。

　　参考文献：

　　[1]临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会2019年1月31日）

　　[2]北京市癌症疼痛管理规范（2017年版）[J].中国疼痛医学杂志，2017，23(12)：881-886

　　[3]糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志，2018，24(8)：561-565

　　[4]神经病理性疼痛诊治专家共识[J].中华内科杂志，2009，48，(6)：526-528

　　[5]神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志，2013，19(12)：705-708

　　[6]普瑞巴林和巴喷丁药代动力学和药效学的对比[J].中国新药杂志，2011，20(3)：195-196

　　[7]Howard N，et al. A comparison of the pharmacOkinetics and pharmacOdynamics of pregabalin and gabapentln[J].CIin Pharmacokinet，2010，49(10)：661-669

　　[8]李建萍等.EFNS的神经病理性痛药物治疗指南：2010修订[J].神经病学与神经康复学杂志，2012，9(1)：23-28

　　[9]带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志，2016，22(3)：161-164

　　[10]难治性癌痛专家共识（2017年版）[J].中国肿瘤临床，2017，44(16)：787-792