一文读懂 | 如何合理使用复方氨基酸注射液？

　　细数目前临床常用的、国家药品监督管理局批准上市的复方氨基酸注射液有20 余种之多，它们分别产自不同的产家，且有各自不同的处方组成，其适应症和用法用量自然也不完全相同。

　　但很多人认为反正都是氨基酸，营养药，大同小异，因此在使用上也就不大讲究。药房有哪种就用哪种，剂量多点少点也无所谓。这是明显的不合理用药！尽管复方氨基酸注射液种类很多，但各有各的用途，使用时必须细细掂量，认真计算，才能做到合理使用，安全有效！

　　一 复方氨基酸注射液的种类展示[1]

　　复方氨基酸注射液主要分为平衡型氨基酸注射液和疾病适用型氨基酸注射液，其氨基酸浓度范围在3%～15%。

　　平衡型复方氨基酸注射液(如18AA、18AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ、18AA-Ⅳ、18AA-Ⅴ、14AA、17AA)主要作为营养供应使用。

　　疾病适用型复方氨基酸注射液包括肝病适用型（如3AA、6AA、17AA-Ⅲ、20AA）、肾病适用型（如(9AA、18AA-Ⅸ）和创伤适用型（如15-HBC、18AA-Ⅶ）。此外还有儿童专用的小儿复方氨基酸注射液（如18AA-I、18AA-Ⅱ、19AA-I）等。

　　另外，普通复方氨基酸注射液处方中均添加有亚硫酸盐(焦亚硫酸钠、亚硫酸氢钠) 作为抗氧化剂。

　　但近年美国FDA批准上市的复方氨基酸注射液几乎均不含亚硫酸盐。目前国内已有药品生产企业自主研发了不含亚硫酸盐的复方氨基酸注射液(如18AA-V-SF，14AA-SF)，SF中文含义为不含亚硫酸盐类抗氧化剂，这就消除了亚硫酸盐的潜在危害，提高临床用药安全性[2]。

　　二 复方氨基酸注射液的规范应用

　　复方氨基酸的规范应用不但要求严格临床指征选择合适的品种，还要选用合适的剂量[3]，盲目滥用大剂量不但造成药品的浪费，还给肝肾带来不必要的负担，甚至加重肝肾的损伤。

　　▎围术期患者：

　　蛋白质推荐量为1.5～2.0g/(kg·d)。

　　营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术风险、手术后并发症发生率及死亡率。然而，对于营养状况良好或轻度营养风险的患者，围术期营养治疗并无益处。

　　国内一家大型三甲医院[4]对1120例使用复方氨基酸的患者进行分析，结果大多为外科围手术期患者，占62.4%，用药不合理病例比例为38.8%。其中无适应证用药占21.4%，药品选择不适宜占19.6%，用法用量不适宜占63.6%，有配伍禁忌占2.5%。因此认为，复方氨基酸注射液临床应用存在严重不合理现象，必须进一步规范。

　　▎危重症患者：

　　蛋白质摄入目标应＞1.3g/(kg·d)。

　　目前随着危重病医学的发展 ，危重病人的全静脉营养支持疗法也逐渐得到了重视 ，高营养治疗开始广泛应用临床 ，它不仅大大提高了围手术期和严重创伤、感染的治疗效果 ，而且对一些不能进食和进食后肠道不能正常吸收的病人更是必需的治疗手段[5]。

　　▎烧伤患者：

　　蛋白质推荐量为1.5～2.0g /( kg·d)。

　　儿童烧伤患者为1.5～3.0g/(kg·d)。

　　烧伤是一种常见的严重损伤，也是研究创伤应激和营养代谢的典型模型，因为随着烧伤面积和深度的增加，机体代谢反应和能耗也相应增加，而创面的修复往往需要更多的营养供给。

　　▎肝病患者：

　　慢性肝病(包括肝硬化) 伴有营养不良患者，蛋白质推荐量为1.2～1.5g /(kg·d) ；肝性脑病Ⅲ级及Ⅳ级患者建议应用支链氨基酸；急性和亚急性肝衰竭患者中蛋白质推荐量应维持在0.8～1.2g/(kg·d)。

　　肝脏是机体分解及转化氨基酸(除支链氨基酸外)的最主要器官，肝功能受损时体内氨基酸与蛋白质的代谢发生改变。以支链氨基酸为主的复方氨基酸制剂广泛应用于肝硬化的临床治疗中以提供足够的营养素促进蛋白质生物合成，建立正氮平衡，并能够纠正氨基酸失衡状态，降低血氨水平。

　　临床实践证明[6]，肝性脑病患者在应用支链氨基酸的基础上，给予门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖、氧氟沙星联合治疗是一种有效的治疗方案。

　　▎肾病患者：

　　对于非透析慢性肾病患者，根据肾功能损害程度来确定蛋白质的推荐量为0.6～0.8g/(kg·d)；对血液透析患者的蛋白推荐量为1.2g/(kg·d)。

　　限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给患者同时补充复方a-酮酸制剂或必需氨基酸制剂。但是，已有研究表明，补充复方a-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂[7]。

　　▎肠道疾病患者：

　　炎症性肠病活动期成人蛋白质推荐量为1.2～1.5g/(kg·d) ，缓解期推荐量为1.0g/(kg·d)。急性肠衰竭患者蛋白质推荐量为1.5g/(kg·d)，慢性肠衰竭患者应根据个性化营养评估情况补充蛋白质。

　　▎肿瘤患者：

　　肿瘤患者蛋白质目标推荐量为1.2～2.0g/(kg·d)。肿瘤患者蛋白质最小摄入量应＞1.0g/(kg·d)，目标推荐量为1.2～2.0g /(kg·d)。

　　临床上对胃癌根治术后预防性应用复方氨基酸的疗效进行了研究，结果证明复方氨基酸注射液能减缓蛋白消耗、改善营养状况，从而提高机体免疫功能，利于预防术后感染，为胃癌根治术后感染预防提供了一种新方法，有助于减少抗菌药物使用，提高抗感染效果[8]。

　　▎儿童患者：

　　早产儿为1.5～3.5g/(kg·d)；足月新生儿1.5～3.0g/(kg·d)；1个月～3周岁婴幼儿1.0～2.5g/(kg·d)；3～12岁儿童及青少年1.0～2.0g/(kg·d)。

　　研究发现[9]，电解质、氨基酸、温度、pH等因素对小儿复方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ）调配的新生儿肠外营养液稳定性影响较大，电解质用量较多，温度较高，pH较低时，新生儿肠外营养液不稳定；氨基酸用量较多时则较稳定。

　　▎老年患者：

　　老年患者蛋白质推荐量为1.2～2.0g/(kg·d)，在肠外营养实施中应常规监测肝肾功能、血脂、血糖等，以便及时发现和治疗代谢并发症。

　　三 复方氨基酸不良反应

　　▎静脉炎：

　　因为复方氨基酸含山梨醇、电解质等多种成分，浓度高，能量大，属高渗溶液，对血管壁有刺激性；复方氨基酸渗透力强，快速输入血管后，使血管壁细胞膜内外渗透压失去平衡，管壁所受压力增大，磨擦力增大，管壁受到损伤；过凉的输液刺激血管壁，造成血管痉挛而致疼痛；长期输液使局部血管壁受损，引起反射性疼痛。

　　▎过敏：

　　包括寻麻疹[10]和休克，与过敏体质及特异性过敏原有关。还与所含药物成份及辅料亚硫酸盐有关[2]。

　　▎短暂失明：

　　系用复方氨基酸静滴而致的过敏反应之早期特征表现，为视网膜动脉等血管痉挛所致。

　　▎肾功能损害：

　　可能与复方氨基酸中的山梨醇引起肾小球滤过率及肾小管重吸收功能下降有关。

　　▎其他不良反应[11]：

　　包括恶心、呕吐、寒颤、心悸、头晕、发热、胸闷、呼吸困难等，累及多组织器官或系统，注射当天发生率较高。

　　四 其他注意事项

　　▎精准选药[3]：

　　一般患者应优先选择平衡型复方氨基酸注射液，特殊疾病如慢性肝病、慢性肾病、严重创伤优先选择疾病适用型复方氨基酸注射液如肝病适用型、肾病适用型、创伤适用型复方氨基酸注射液。

　　儿童患者优先选择儿童专用型氨基酸注射液。

　　长期使用肠外营养、重要脏器功能障碍、危重症、儿童、老年人、有高危过敏史的患者优先推荐不含亚硫酸盐或亚硫酸盐含量更低的复方氨基酸注射液。不同类型的复方氨基酸不要混用。

　　▎调好滴注速度：

　　复方氨基酸注射液滴注速度过快可引起恶心、呕吐、心悸、胸闷、头痛等。通常规定补充营养的平衡型氨基酸每分钟控制在40滴；用于肝病的氨基酸每分钟不超过40滴；用于肾病的氨基酸每分钟15滴。

　　▎防止静脉炎：

　　在输注高浓度氨基酸时最好并用5％或10％葡萄糖注射液，这里葡萄糖注射液不单是提供能源需要，更主要的是为了降低渗透压以减轻复方氨基酸注射液对血管的刺激。两者单用时，最好用串联注射法。

　　长期输注时，宜避开原针眼，自下而上移行，两侧肢体交替。

　　▎注意配伍：

　　不应在氨基酸中加入其它药物，如需配伍应用，应分开使用，以减少相互作用。

　　▎防止过敏：

　　要重视对患者既往过敏史的询问，尤其应关注老人、小儿、孕妇、哺乳妇等特殊人群。对有过敏史特别是久病虚弱的过敏体质患者、哮喘病患者，慎用该药。

　　▎注意输液温度：

　　复方氨基酸注射液遇冷能析出结晶，室内温度过低时应将本品加温至接近体温后使用。

　　▎定期验血：

　　目的是防止代谢性高氮血症所致的酸中毒及电解质、酸碱平衡失调。长期、大剂量使用复方氨基酸输液时，还要注意溶液中甘氨酸含量是否适宜，防止氨中毒。

　　参考文献

　　[1]多种复方氨基酸说明书

　　[2]闫雪莲 刘容吉 梅丹等，复方氨基酸注射液中亚硫酸盐引起过敏反应及风险防范[J].临床药物治疗杂志，2018，(4)：89-92

　　[3]高纯，李梦，韦军民等.复方氨基酸注射液临床应用专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2019，6（2）：183-189

　　[4]张霓，贺宝霞.肿瘤患者使用复方氨基酸注射液的临床应用分析[J].中国药事，2017，(11)：3-4

　　[5]王麦珍，李慧.危重患者在全静脉营养支持疗法[J].河北医学，2001，（12）：1123-1124

　　[6]李晶莹，顾锡炳.门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病的临床研究[J].实用肝脏病杂志，2011，(4)：298-299

　　[7]慢性肾脏病蛋白营养治疗共识[J].临床肾脏病杂志，2006，(3)：143-145

　　[8]陈勇，刘华江，赵妍妍等.复方氨基酸注射液预防胃癌根治术后感染及改善免疫功能的研究[J].中华医院感染学杂志，2018，(22)： 3446-3449

　　[9]邓树荣，张媛，梁焕笑等.小儿复方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ）配制的新生儿肠外营养液的稳定性多因素研究[J].中国医院药学杂志，2017，(4)：386-389

　　[10]徐星新，孙静.复方氨基酸注射液（18AA-Ⅳ）致荨麻疹一例[J].药学服务与研究，2017，(1)：30

　　[11]陈惠霞，黄国争，戴计准.复方氨基酸注射液（18AA）的不良反应及应对观察[J].中国处方药，2018，(7)：57-58