JAMA精神病学：抗抑郁药总体上是安全的，给你吃颗定心丸！

　　很多抑郁症患者担心药物的副作用，生怕服药会产生依赖性，吃药会吃傻了，种种心理负担加重了患者对药物的恐惧；再加上现在很多患者爱看药品说明书，只看药物的副作用而忽略了治疗作用，对号入座，就会觉得自己头晕、嗜睡。相比于药物的副作用，抗抑郁药的治疗作用更大，过分担心药物的副作用而不遵医嘱服药，反而会加重病情。

　　由瑞典林雪平大学、希腊约阿尼纳大学和意大利帕多瓦大学等机构组成的国际研究团队发现，服用抗抑郁药总体上是安全的。相关研究成果发表在《JAMA-Psychiatry》(JAMA精神病学)[1]上。通过评估来自45项Meta分析的证据，这些分析结合了许多研究的结果，研究人员没有发现与使用抗抑郁药物相关的不良健康结局的有力证据。

　　在世界范围内，抗抑郁药物的使用急剧增长。这类药物在处方药中排名第三，在销售药品中排名第四。据估计，有8%~10%的美国成年人至少服用了一种抗抑郁药[2，3]。抗抑郁药通常用于治疗抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍、月经前焦虑障碍、强迫症、神经性贪食症和暴食症等。

　　然而，精神科医生和患者对抗抑郁药物的安全性仍然有些争议。自从美国食品和药物管理局（FDA）提出黑匣子警告——选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的使用与儿童和青少年自杀行为的风险升高之间存在着相关性，关于抗抑郁药物的有效性、可接受性和安全性的争论逐渐增加。抗抑郁药物的有效性和可接受性的随机临床试验（RCTs）的证据在Meta分析和网络Meta分析中都有很好的记录，但安全性受到RCTs某些方法弱点的固有偏倚。这些弱点包括样本量小和不具有代表性、罕见和不一致的不良结局报告以及治疗时间短等。

　　Meta分析结合了许多研究的结果，一些分析发现服用抗抑郁药与一些不良健康结局之间有很强的相关性，而另一些分析则没有发现相关性。

　　为克服上述缺陷，研究团队进行了伞状综述（针对Meta分析或综述的综述）。研究人员从已发表的观察性研究的Meta分析中对证据进行了分级。这些研究检测了抗抑郁药物的使用与不良健康结局风险之间的相关性。

　　研究人员从PubMed（医学、生命科学领域的数据库）、Scopus（世界最大的同行评审期刊引文数据库）和PsycINFO（心理学文献资料库）中搜集了截止到2019年4月5日为止的相关文献。最终筛选出的研究只包括同行评审的系统评价，包括观察性研究与队列、病例对照或巢式病例对照研究的Meta分析。最终有45篇Meta分析符合筛选标准，文献检索的流程如图1所示。

　　研究人员系统地评估了来自45篇经过严格审查的Meta分析的证据，其中包括1012项观察性研究。这些研究考察了接受治疗的患者与没有接受治疗的患者之间是否存在差异，研究人员未进行任何干预。这些研究包括不同年龄组的参与者、潜在的精神病和可能的不良健康结局。

　　在这45篇Meta分析中，根据AMSTAR2（用于评估系统评价/Meta分析方法学质量的测量工具）评价标准，有2篇属于高质量，33篇属于中等重量，8篇属于低质量，还有2篇的质量极低。

　　45篇符合标准的Meta分析总共描述了120个抗抑郁药与不良健康结局之间的相关性（80个与SSRIs或SNRIs类药物有关，9个与三环类抗抑郁药有关，31个与混合或其他抗抑郁药有关），其中最主要的不良健康结局涉及13种，它们是自杀、死亡、产妇并发症、新生儿畸形、骨折、对牙齿的影响、老年痴呆症、白内障、心血管疾病、癌症、出血、自闭症谱系障碍和注意力缺陷/多动症，如图2所示。

　　主要分析的证据等级——重头戏在这里

　　令人信服的证据

　　在120个相关性中，只有3个（2.5%）得到了令人信服的证据的支持，即使用SSRIs与儿童和青少年企图自杀或完成自杀的风险增加之间存在着相关性，以及怀孕前服用任何抗抑郁药与孕期服用SSRIs和自闭症谱系障碍之间存在着相关性。其中自杀达到了高质量证据的等级，自闭症谱系障碍达到了中等质量证据的等级。

　　高度提示性证据

　　11个（9.2%）相关性提供了高度提示性的证据表明，使用任何抗抑郁药与不良健康结局风险增加之间存在着相关性。这些不良健康结局包括注意力缺陷/多动症、白内障（与三环类抗抑郁药有关）、任何部位的严重出血、上消化道出血、产后出血、早产、5分钟阿氏评分低、骨质疏松性骨折（一个与SSRIs有关，另一个与三环类抗抑郁药有关）和髋骨骨折。其中7个相关性达到了中等质量证据的等级，1个相关性达到了高质量证据的等级。

　　提示性证据、证据弱或无证据

　　有21个（17.5%）相关性表明使用抗抑郁药与不良健康结局风险增加之间只是存在着提示性的证据。39个（32.5%）相关性表明使用抗抑郁药与不良健康结局风险增加之间的相关性弱。其余46个（38.3%）相关性表明使用抗抑郁药与不良健康结局风险增加之间并不存在着证据；如图3所示。

　　敏感性分析

　　敏感性分析与主要分析得到了大同小异的结果，即除了个别相关性，绝大多数相关性并无法提供令人信服的证据。

　　研究人员的评论

　　这项研究的第一作者是瑞典林雪平大学医学与健康科学系的兼职高级讲师埃琳娜·德拉吉奥蒂（Elena Dragioti）博士，她说：“据我们所知，这是第一次考虑真实世界的数据，在如此大规模的范围内评估抗抑郁药的安全性和不良健康结局。然而，需要指出的是，我们进行的研究并没有评估这些药物的疗效。”

　　这项研究的另外一名作者是意大利帕多瓦大学的精神病学家马可·索尔米（Marco Solmi）博士，他说：“我们发现，所有在观察性研究中报告的、得到有力证据支持的不良健康结局，实际上很可能是由于使用抗抑郁药治疗的潜在精神疾病所致，而不是抗抑郁药本身的副作用。这些研究大多也存在一些偏倚，如缺乏随机性。”

　　该研究的主要作者是希腊约阿尼纳大学的流行病学家伊万格罗斯·伊万格罗（Evangelos Evangelou）博士，他说：“尽管这项研究已经证明抗抑郁药通常是安全的，但临床医生也应该注意，在用抗抑郁药治疗期间，必须对其副作用进行密切监测。此外，对于长期不良健康结局的随机临床试验，我们只有有限的证据。另外，由于现有的数据有限，我们也无法评估几种较新的抗抑郁药的副作用。”

　　参考文献：

　　1. ElenaDragioti， et al. Associationof Antidepressant Use With Adverse Health Outcomes[J]， JAMA Psychiatry， 2019; DOI： 10.1001/jamapsychiatry.2019.2859.

　　2. PrattLA， Brody DJ， Gu Q.， Antidepressant use in persons aged 12 and over： UnitedStates[J]， 2005-2008， NCHS Data Brief. 2011;(76)：1-8.

　　3. Davey CG， ChanenAM.，The unfulfilled promise of the antidepressant medications[J]， Med J Aust.2016;204(9)：348-350.doi：10.5694/mja16.00194.