腹泻、腹胀......肠道有问题，医生开处抗抑郁药？！

　　炎炎夏日，晚上约三五好友，来一盆鲜香麻辣的小龙虾，喝点清凉爽口扎啤，结果，别人啥事没有，但有人就拉肚子了；和朋友跑完步一身热汗，打开冰箱吃个凉凉甜甜的冰淇淋，有的人吃了直呼舒服，而有的人，却躲在厕所里“飞流直下”。

　　这就是消化科大夫熟悉的肠易激综合征（IBS）在作怪。

　　什么是肠易激综合征？

　　肠易激综合征 (IBS) 是一种常见的胃肠道功能紊乱性疾病，临床表现为腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常等症状，但病理上缺乏可以解释的器质和和结构改变。

　　根据罗马Ⅳ标准，IBS可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘混合型和未定型，临床上属腹泻型最为常见。

　　和其他功能性疾病一样，IBS病理生理机制尚未完全阐明，主要涉及胃肠动力异常、内脏感觉过度敏感、中枢及周围神经系统高敏感、肠道炎症与免疫功能改变、社会心理因素等。

　　目前治疗手段

　　说到肠易激综合征的治疗，目前主要以对症处理为主，包括改善胃肠动力、解除肠道痉挛以及减少肠内产气等，临床上多用止泻剂、解痉剂、肠道益生菌等。

　　15%一20%患者经常规治疗无效或效果欠佳，症状持续或反复发作，患者频繁就诊，严重影响工作，生活质量显着下降，同时也耗费了大量的医疗资源。

　　但是，部分患者（特别是老年人）也会发现，有时医生也会给他开一种抗抑郁药。这时患者就纳闷了，我肠道有问题，怎么给我开抗抑郁药？

　　肠易激综合征与抗抑郁药

　　其实，许多IBS患者同时伴有焦虑抑郁症状，我国的一项大型流行病学调查表明，IBS人群抑郁、焦虑症状患病率为24.8%，其中69.6%的患者症状较重，达到了抑郁和 (或) 焦虑障碍的诊断标准。

　　精神心理因素通过多种机制参与IBS的发病，适用于理解IBS病理生理学的生物心理模型假设如下：精神心理因素与周围／中央神经内分泌和免疫系统的相互作用，可能导致IBS症状，调节症状的严重程度，影响疾病的发展和生命质量。

　　精神因素与消化道生理功能之间通过脑—肠轴相互影响，可以改变肠道运动，提高内脏的敏感性，调节肠道菌群，激活肠道黏膜炎性反应，诱导免疫激活并且影响肠上皮功能等，在IBS发病机制中起重要作用。

　　抗抑郁焦虑药物治疗在改善IBS患者情绪的同时，能有效缓解肠道症状。抗抑郁焦虑治疗IBS，特别是对合并精神心理障碍、顽固性IBS患者，显得十分重要。

　　抗抑郁剂治疗IBS的可能疗效机制主要基于：

　　（1）通过脑—肠轴作用于内脏功能神经，调节肠道蠕动及降低内脏敏感性；

　　（2）5-羟色胺（5-HT）为一类能促进肠道蠕动的神经递质，通过作用于5-HT递质系统抑制5-HT再摄取，进而提高中枢神经系统5-HT、去甲肾上腺素（NA）及多巴胺水平，调节下丘脑。垂体—肾上腺轴、甲状腺轴，改善焦虑抑郁症状，提高焦虑抑郁患者的认知功能，提高痛阈、缓解疼痛。

　　《实用内科学》中提到，对腹痛症状重而传统治疗无效，特别是伴有较明显精神症状者可以试用抗抑郁药物。

　　中国肠易激综合征专家共识意见（2015年） 亦提及抗抑郁药物治疗的适应证：

　　①合并明显精神心理障碍。针对这部分患者，抗抑郁药物治疗比单纯针对IBS症状治疗更有效，对改善患者生命质量的效果明显优于常规药物。

　　②常规药物治疗效果不好。对于没有精神心理障碍的患者，如果常规药物治疗４-８周不理想时推荐采用抗抑郁药物治疗。

　　小剂量三环类抗抑郁药物（TCAs）和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可以缓解IBS总体症状和腹痛症状，即使对于没有明显伴随精神和心理障碍表现的患者也有效。

　　抗抑郁药物如何选用？

　　依据现在最新的罗马IV标准，根据Bristol大便形状分型（BSFS）作为IBS亚型的分型标准（基于患者14天的日记）。

　　（1）IBS便秘型（IBS-C）：块状/硬便（BSFS：1-2型）>25%，且稀/水样便（BSFS：6-7型）<25%。

　　（2）IBS腹泻型（IBS-D）：稀/水样便>25%，且块状/硬便<25%。

　　（3）IBS混合型（IBS-M）：稀便和硬便均>25%。

　　（4）IBS未定型（IBS-U）：排便形状改变未达到上述三型要求。根据症状分为IBS伴腹泻和IBS伴便秘。

　　腹泻型患者可以选用TCAs，如阿米替林（10-50mg，2-4次/日）。

　　TCAs是临床上治疗抑郁症最常用的药物之一，其核心结构是中间一个七元杂环，两边连接一个苯环构成。

　　TCAs阻断了NA能和5-HT能神经末梢对NA和5-HT的再摄取，增加了突触间隙单胺类递质的浓度，临床上表现为抑郁症状的改善。

　　其代表药物丙咪嗪能够抑制小鼠胃肠道起搏细胞-Cajal间质细胞ATP敏感的k+通道，进而抑制胃肠道运动，降低其敏感性。

　　因其具有抗胆碱能作用和抗组织胺作用，可减少患者胃肠运动，所以常见药物不良反应是引起便秘，适用于腹泻型肠易激综合征患者。

　　那么便秘型肠易激综合征患者该选用何种药物？

　　可选用SSRI，如帕罗西汀或西酞普兰，这类药物选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，对NA影响很小，几乎不影响多巴胺的回收。可诱发胃肠道消化间期Ⅱ期运动，缩短便秘患者的全胃肠道通过时间，并避免TCAs最常见的副作用——便秘。

　　SSRI治疗肠易激综合征的可能机制为：降低内脏敏感性、加速肠道传递、有镇痛作用，显著改善难治性IBS 患者生活质量和临床症状，而且不良反应较TCAs少，服用方便(1 片/ d)，所以临床应用有增多趋势。

　　但该药起效慢(2 周)，疗程长(3～4 月)，其治疗IBS 的有效性和机制也有待进一步深入研究。

　　使用剂量

　　临床上对IBS患者使用抗抑郁药物的剂量远比治疗抑郁症要小，初始剂量为治疗精神疾病推荐剂量1/3-1/2，通常为7 天后加量。

　　大剂量抗抑郁治疗不仅不能提高临床疗效，反而会增加药物的不良反应，这提示抗抑郁治疗IBS的目标在于调节脑—肠轴，而非治疗相伴随的抑郁。

　　IBS患者合并精神心理障碍有其特殊性，抗抑郁药对合并精神心理障碍的IBS患者疗效肯定，对部分难治性IBS有效。

　　但临床上患者常常反感医生对其使用抗抑郁药，认为自己没有精神疾病，导致依从性减低，因此，应用抗抑郁药的关键在于用药前对患者进行处分解释，使患者理解用药意图并愿意使用。

　　参考资料：

　　[1].第15版《实用内科学》

　　[2].中国肠易激综合征专家共识意见（2015年，上海）

　　[3].王西艳.小剂量三环类抗抑郁药治疗肠易激综合征疗效及安全性的荟萃分析[J].世界华人消化杂志，2011，19(33)：3458-3463.

　　[4].向虹，琚坚.抗抑郁药治疗肠易激综合征的研究进展[J].胃肠病学，2011，16(11)：696-698.