“顶级流量”阿司匹林去年真不好过！它要凉了吗？

　　在过去四十年，欧美国家通过开展心脑血管综合防控、积极控制危险因素、践行全人群策略与高危人群策略，使得心脑血管病死亡率降低了一半。而在心脑血管事件的一级预防中，阿司匹林无疑有着重要的地位。

　　目前，全球超过30个国家和地区批准阿司匹林用于心脑血管事件一级预防，然而对于这种“隔壁小孩都知道”的“神药”，2018 欧洲心脏病学会（ESC）公布的ARRIVE、ASCEND和ASPREE三大研究，研究结果却均对阿司匹林用于一级预防提出了质疑。

　　这再次将阿司匹林在心血管疾病一级预防的价值讨论呈现在公众面前，医生们之间甚至悄悄流传着一句话：“阿司匹林即将走下神坛！”

　　自1988年首个RCT试验公布，截至目前一共有13个关于阿司匹林一级预防的RCT试验。那么，阿司匹林是如何成为“顶级流量”的？在一级预防中，它还能在“神坛”上屹立不倒吗？在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上，来自郑州大学第一附属医院的许予明教授为我们梳理了阿司匹林这些年来跌宕起伏的精彩大戏，并强调了如何规范使用阿司匹林。

　　1 阿司匹林的封神之路

　　1988年英国BMD研究共纳入5139名男性医生，研究结果显示阿司匹林降低短暂性脑缺血发作（TIA）发生，增加胃溃疡发生。

　　1989年美国PHS研究纳入22071名健康医生，结果显示阿司匹林组首次心梗风险下降44%，卒中风险无差异。试验原计划进行8年，第五年中期结果分析显示阿司匹林疗效显著，提前终止试验。

　　1998年HOT研究纳入26个国家18790名高血压患者，研究结果显示阿司匹林组主要心脑血管事件风险显著降低15%，同时使心梗风险下降36%，但不能降低卒中风险。

　　1998年英国TPT研究纳入5499名英国中老年男性，研究结果显示阿司匹林组总缺血性心脏病风险下降20%，但对卒中无收益。

　　2001年意大利PPP研究纳入4495名至少具有一项危险因素患者，研究结果显示阿司匹林组心脑血管事件发生率下降23%，心脑血管事件死亡率下降43%。

　　2005年美国WHS研究纳入39876名健康女性，研究结果显示阿司匹林降低健康女性首次卒中风险，同时增加出血事件。

　　2 欲戴王冠，必承其重

　　“神坛”之上，阿司匹林也备受争议。

　　2008年日本JPAD研究共纳入2539例2型糖尿病患者，研究结果显示阿司匹林不能降低2型糖尿病患者心脑血管事件发生。

　　2009年国际抗栓试验联盟对6个一级试验，95000患者进行荟萃分析，结果显示阿司匹林可降低主要冠脉事件、所有的严重血管事件发生率，但不能降低卒中发生率。

　　2010年英国POPADAD研究共纳入1276例2型糖尿病患者，研究结果显示阿司匹林不能降低2型糖尿病患者心脑血管事件死亡率。

　　2011年阿司匹林一级预防荟萃分析结果显示阿司匹林降低非致命性心梗及总血管事件的发生，但出血事件可能抵消阿司匹林收益。

　　2014年日本JPPP研究表明，阿司匹林使非致命性梗死风险降低47%，TIA风险降低43%。

　　3 阿司匹林要凉？

　　2018年ARRIVE研究纳入多国12546名人群，研究结果显示阿司匹林未显著降低主要终点（心血管死亡、心梗或卒中、不稳定性心绞痛、TIA）风险，也未降低次要终点风险，但增加出血发生率。

　　2018年英国ASCEND试验研究结果显示阿司匹林综合获益无明显差异。

　　2018年ASPREE研究结果显示阿司匹林显著增加出血发生率。

　　4 稳住，阿司匹林能赢！

　　2018年ESC三项研究虽然一致地提出了阿司匹林导致出血风险增加，然而这其实与以往研究结论没有差别，恰恰再次证实了阿司匹林临床用药的最大、最常见的风险是消化道的破坏和出血，百年临床应用没有出现新的不可预期用药风险，也说明阿司匹林临床应用的危险可控性和安全性。同时也再次证实了一个观点：在心血管疾病一级预防中，必须要规范地应用阿司匹林。

　　许教授最后指出：

　　在应用阿司匹林之前必须进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险评估：

　　（评估工具：只需三步，你也可以给自己及家人“算命”，甚至救命！）

　　对于ASCVD 10年风险＞10%、且出血风险低人群，可考虑应用小剂量阿司匹林（75-100mg/d）进行心脑血管一级预防。

　　如果ASCVD风险评估低（<10%），则用药风险大于获益，不建议该类人群使用阿司匹林进行心血管疾病一级预防。

　　另外，不推荐出血风险增加人群（尤其是70岁以上老年人）使用阿司匹林进行心脑血管一级预防。