有请精神科会诊！消化、心血管疾病合并抑郁该如何选药？

　　消化疾病如炎症性肠病、消化性溃疡、急性应激性溃疡、胃食管反流病、慢性胰腺炎、肠易激综合征等，常规抑酸药物或抗酸药物、保护胃黏膜药物、增强胃动力药物、胆汁结合剂等治疗效果不理想时，可考虑为消化系统的心身疾病，其是指精神、心理、社会环境等因素在消化系统疾病的发生、发展、防治及预后过程中密切相关的器质性病理改变和/或功能障碍，属于中医学的“郁症”范畴。消化疾病与焦虑、抑郁相关的临床表现有恶心、反酸、消化不良、饱胀、腹泻、上腹疼痛、食欲不振、便秘等。

　　冠心病、高血压等心血管疾病的发生、发展和转归多与心理社会因素相关，心血管疾病相关焦虑表现为心慌、血压升高、胸闷、胸痛、心律失常、心悸、呼吸困难等，如在情绪应激下发作明显像变异性心绞痛、精神压力性心肌缺血。又如焦虑相关性高血压是焦虑状态或焦虑症者在缺乏高血压家族史、传统危险因素及继发躯体疾病因素时发生的高血压。

　　抗焦虑药物是用以减轻焦虑症状兼有镇静催眠的一类药，如苯二氮䓬类药物、5-HT1A受体部分激动剂，及有抗焦虑作用的抗抑郁药物。抗抑郁药是一类有抗抑郁作用的药物，如三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）等。

　　一 抗焦虑药与抗抑郁药的分类

　　▎ 抗焦虑药物

　　抗焦虑药物根据受体不同，可分为抗焦虑药物如苯二氮䓬类药物、5-HT1A受体部分激动剂，和有抗焦虑作用的药物如选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素能和特异的5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）、三环类抗抑郁药（TCAs）、5-HT受体阻断剂及再摄取抑制剂（SARIs）。

　　▎ 抗抑郁药物

　　抗抑郁药物根据化学结构和作用机制的不同，可分为三环类抗抑郁药（TCAs）、四环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素能和特异的5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）、5-HT受体阻断剂及再摄取抑制剂（SARIs）、多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NDRIs）、可逆性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、选择性去甲肾上腺素能抑制剂（NRIs）、5-HT再摄取促进剂（SSRA）。

　　二 抗焦虑与抗抑郁药的选用

　　▎ 消化疾病相关的焦虑、抑郁

　　消化疾病与焦虑相关的临床表现为恶心、反酸、消化不良、饱胀、腹泻、上腹疼痛等。抑制性情绪相关的消化疾病临床表现为胃肠生理功能下降如早饱、饱胀、食欲不振、便秘等。激惹性情绪相关的胃肠道功能紊乱临床表现为胃肠功能亢进但不协调，或是疼痛等腹部不适，如反酸、烧灼感、腹痛、腹胀、腹鸣和腹泻等。

　　▎ 心血管疾病相关的焦虑、抑郁

　　治疗焦虑相关性高血压可选用抗焦虑药物、抗抑郁药物和降压药。焦虑所致的高血压在抗焦虑治疗后一般血压降至正常范围内，当血压不能降至正常范围，可以降压药辅助治疗。单胺氧化酶抑制剂、三环类和四环类抗抑郁药因不良反应多和升高血压作用，不推荐用于高血压合并焦虑者。

　　优先选择安全性高及疗效确切的抗焦虑药物如SSRIs、SNRIs、5-HT1A受体部分激动剂、氟哌噻吨美利曲辛等。SSRIs是目前抗焦虑、抑郁的一线用药，且在心血管病中使用相对安全。SNRIs能增加高血压的发生风险，但有良好的抗焦虑和抑郁效果，推荐用于高血压伴抑郁、焦虑及焦虑状态高血压的治疗。SARIs可用于轻中度抑郁或焦虑合并失眠者，但可导致体位性低血压，建议睡前使用。5-HT1A受体部分激动剂如坦度螺酮可用于高血压伴焦虑者，但对其他心血管病的安全性尚不明确。

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