格列汀类降糖药的联合用药及在特殊人群中的选用

　　二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂即格列汀类，可抑制DPP-4活性而使内源性活性GLP-1水平升高，增强β细胞和α细胞对葡萄糖的敏感性，从而增加葡萄糖刺激的胰岛素分泌并增强葡萄糖对胰升糖素分泌的抑制作用，进而发挥降低空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）作用。

　　此外有研究显示，DPP-4抑制剂可能还有如改善胰岛β细胞功能、促进伤口愈合、减少骨折风险作用[1-2]。

　　格列汀类降糖药的比较

　　DPP-4抑制剂主要包括西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、奥格列汀和曲格列汀。目前在国内上市的主要是前5种，均为日制剂，每日给药1次（维格列汀每日2次）。奥格列汀和曲格列汀为周制剂，每周给药1次[1-4]。

　　西格列汀 半衰期 12.4h 每日给药次数 1次 剂量范围 100mg/d 代谢 较少 排泄 主要以原形从肾脏排泄

　　维格列汀 半衰期 2h 每日给药次数 2次 剂量范围 100mg/d 代谢 水解失活 排泄 85%尿液、15%粪便

　　沙格列汀 半衰期 2.5h 每日给药次数 1次 剂量范围 5mg/d 代谢 CYP3A4/5 排泄 肝、肾

　　阿格列汀 半衰期 21h 每日给药次数 1次 剂量范围 25mg/d 代谢 较少 排泄 主要以原形从肾脏排泄

　　利格列汀 半衰期 12h 每日给药次数 1次 剂量范围 5mg/d 代谢 较少 排泄 主要以原形经胆汁从粪便排泄

　　沙格列汀主要经CYP3A4/5代谢，与CYP3A4/5强抑制剂（如克拉霉素、泰利霉素、酮康唑、伊曲康唑、奈法唑酮、茚地那韦、奈非那韦、利托那韦、阿扎那韦、沙奎那韦等）合用时，剂量限制为2.5mg/d。

　　DPP-4抑制剂的联合用药

　　DPP-4抑制剂可联合其他降糖药如二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类及胰岛素，也可三联治疗如DPP-4抑制剂＋二甲双胍＋磺脲类、DPP-4抑制剂＋二甲双胍＋噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂＋二甲双胍＋胰岛素[1，3]。

　　西格列汀二甲双胍片 规格 西格列汀50mg＋二甲双胍500mg、西格列汀50mg＋二甲双胍850mg

　　维格列汀二甲双胍片 规格 维格列汀50mg＋二甲双胍850mg、维格列汀50mg＋二甲双胍1000mg

　　沙格列汀二甲双胍缓释片 规格 沙格列汀2.5mg＋二甲双胍1000mg、沙格列汀5mg＋二甲双胍1000mg

　　利格列汀二甲双胍片 规格 利格列汀2.5mg＋二甲双胍850mg

　　沙格列汀二甲双胍缓释片中的二甲双胍为缓释剂型，可每日给药1次。其他复方制剂中的二甲双胍为普通剂型，推荐每日2次。

　　DPP-4抑制剂其他复方制剂有如西格列汀和辛伐他汀组成的复方制剂、阿格列汀和吡格列酮组成的复方制剂、沙格列汀和达格列净组成的复方制剂等。

　　DPP-4抑制剂在特殊人群中的选用

　　DPP-4抑制剂用于饮食和运动治疗基础上不能良好控制血糖的2型糖尿病者[1-3，5-7]。

　　① 糖尿病前期

　　DPP-4抑制剂可改善糖尿病前期人群的糖代谢，但目前无用于糖尿病前期的适应证。

　　② 1型糖尿病者

　　DPP-4抑制剂可改善1型糖尿病者的血糖，但目前尚未获批治疗1型糖尿病，也不能用于糖尿病酮症酸中毒者。

　　③ 妊娠与哺乳期

　　不推荐孕妇使用，不建议在哺乳妇女中使用。

　　④ 青少年

　　不推荐用于18岁以下儿童和青少年。

　　⑤ 老年人

　　DPP-4抑制剂单独应用不增加低血糖风险，甚至伴有轻度认知障碍的老年者有较多获益，可用于老年人。

　　⑥ 超重/肥胖2型糖尿病者

　　DPP-4抑制剂不影响体重，可用于超重/肥胖2型糖尿病者。

　　⑦ 伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病者

　　DPP-4抑制剂可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病者的降糖治疗。对有心衰危险因素者，在沙格列汀和阿格列汀治疗期间应观察患者有否心衰的症状和体征，若出现心衰，应规范处理并停用这两种药物[1]。

　　⑧ 伴有肾功能不全的2型糖尿病者

　　西格列汀 肾功能异常的推荐 中度肾功能不全，剂量减半，即50mg/d；重度肾功能不全，剂量减为正常的1/4，即25mg/d。

　　维格列汀 肾功能异常的推荐 中、重度肾功能不全及尿毒症时，剂量为50mg/d。

　　沙格列汀 肾功能异常的推荐 中、重度肾功能不全及尿毒症时，剂量减半，即2.5mg/d。

　　阿格列汀 肾功能异常的推荐 中度肾功能不全时，剂量减半，即12.5mg/d；重度肾功能不全及终末期肾病时，剂量减为1/4，即6.25mg/d。

　　利格列汀 肾功能异常的推荐 轻、中、重度肾功能不全均可使用，且无需调剂量。

　　⑨ 伴有肝功能不全的2型糖尿病者

　　西格列汀 肝功能异常的推荐 轻、中度肝功能不全，不需调剂量；重度肝功能不全无用药经验，不推荐使用。

　　维格列汀 肝功能异常的推荐 不可用于给药前ALT或AST大于正常值上限（ULN）3倍者

　　沙格列汀 肝功能异常的推荐 肝功能不全时无需调剂量

　　阿格列汀 肝功能异常的推荐 肝病者慎用

　　利格列汀 肝功能异常的推荐 轻度、中度和重度肝功能不全时均可使用，且不需调剂量

　　⑩ 伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病者

　　DPP-4抑制剂可用于伴有非酒精性脂肪肝2型糖尿病者的降糖治疗。

　　⑪ 伴有胰腺炎或风险的2型糖尿病者

　　DPP-4抑制剂不推荐在有胰腺炎病史的患者中使用。若在使用过程中患者出现疑似胰腺炎的症状，建议停用，并作相应处理。

　　参考文献：

　　[1] DPP-4抑制剂临床应用专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2018，34(11)：899-902.

　　[2] 基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识[J].中华糖尿病杂志，2014，6(1)：14-18.

　　[3] 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志，2018，10(1)：16，48.

　　[4] 母义明等.临床药物治疗学-内分泌代谢疾病[M].北京：人民卫生出版社，2016：74-76.

　　[5] 基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南[J].中华内分泌代谢杂志，2016，32(6)：449-451.

　　[6] DPP-4抑制剂超药物说明书用法专家共识[J].药品评价，2014，11(13)：10-17.

　　[7] 中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科杂志，2018，57(9)：633.