抗生素六大常见误区，你知道几个？

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2019-01-29 00:00:02医学界

　　抗生素在临床应用中最为广泛，青霉素类和头孢类药物更是“出场次数最高的主角”，可与之同时，临床实践中却存在着一些长时间以来常犯的误区而毫不自知，尤其是咱基层。

　　为了帮助大家合理应用抗菌药物，提高认识和引起警惕，今天我们就一起来聊聊关于青霉素类和头孢类药物在临床实际应用中那些“源远流长”的常见误区和注意事项。

　　常见误区一：青霉素类、头孢菌素类抗菌药物常规首选和静止期抑菌药合用

　　首先我们来说说这两种药物的作用机制，青霉素类、头孢菌素类同属于β-内酰胺类药物，β-内酰胺类药物主要作用机制是对繁殖期的细菌进行杀灭，而氯霉素、四环素、大环内酯类、磺胺类等广谱抑菌药是抑制静止期细菌的蛋白质合成，抑制细菌生长。

　　也就是说，两者合用时，则消除β-内酰胺类作用位点，降低疗效，尤其是四环素和氯霉素，因其能促进黏肽对氨基酸的获取，促进细胞壁的合成，与β-内酰胺类药物的作用机制“对着干（截然相反）”，故不宜合用，更不能作为常规首选。

　　但是，新大环内酯类抑菌药（如阿奇霉素）相对影响少，比如头孢菌素类联合阿奇霉素在《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》是明确作为推荐。

　　常见误区二：常规首选青霉素类和头孢菌素类药物联合使用

　　临床上经常有人将青霉素类和头孢菌素类作为常规首选的联合用药的治疗方法。

　　大家都知道青霉素类、第一代头孢主要对革兰阳性菌有效，第三代头孢菌素类药物主要对革兰阴性菌有效。

　　因此，有的人为了加强抗革兰阳性菌，常规将青霉素联合第一代头孢；有的人为了扩大抗菌谱，能同时对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有效，特此应用青霉素类联合第三代头孢菌素抗感染治疗。

　　这样用药合理吗？一般来说，这样其实是不妥的，因为犯了几个最基本的常识错误。

　　首先，一味以此作为常规和首选的联合用药方法说明并没有真正掌握好联合用药的基本原则。那么，如果确有联合用药的指征时，青霉素和头孢类能不能联合应用呢？

　　两种抗菌药物能否联用，应该要考虑到如下因素：

　　①作用机制是否相同？

　　②作用靶点是否相同？

　　③抗菌谱是否为所需？

　　④不良反应会否增加？

　　根据这些原则，我们一起来解析青霉素类和头孢类能否联用：

　　从作用机制、靶点和抗菌谱上看，这样用药很多时候不但不增加疗效，甚至还出现拮抗。为什么？因为两者同为β-内酰胺类药物，作用靶位相同，同时联用可相互竞争作用靶点而呈现拮抗作用，不利于发挥各自的抗菌作用，且会诱导细菌产生β-内酰胺类酶，使抗菌活性下降，加速细菌耐药的产生。如果是为了抗菌谱，一般建议选择两种抗菌作用机制不同且同时满足抗菌谱需求的药物。

　　从不良反应上看，两者药物在静脉滴注过程中均可发生分解生成青霉烯酸与体内蛋白质结合成青霉噻唑蛋白，引发过敏反应，尤其是同瓶静滴时，致敏物质生成增多，过敏反应发生几率更加增高。

　　从经济角度上来说，不认真把握好联合用药的指征，而一味为了疗效快而首选联合用药是不提倡的，因为增加患者不必要的治疗费用。

　　那么，青霉素类和头孢类药物是不是绝对不能联合用药呢？也并非如此，比如有研究证据表明，在治疗严重性铜绿假单胞菌肺炎、梅毒、化脓性脑膜脑炎时可以考虑应用青霉素类联合头孢菌素抗感染，但均不是作为首选及常规，而且是在严重感染的前提下。

　　因此，综上所述，一般不建议两种同为β-内酰胺类的药物联合使用，更不能作为常规首选。

　　常见误区三：青霉素类、头孢菌素药物瓶里同时配入地塞米松磷酸钠注射液

　　因为地塞米松具有抗毒素、抗过敏作用，在基层临床工作中，经常有些人为了以防青霉素类、头孢菌素类等药物发生过敏反应，以及预防和减轻输液反应，而将地塞米松磷酸钠注射液加入其中。这是否合理呢？真的能达到目的吗？

　　据资料统计，青霉素类和头孢菌素类抗生素所引起过敏性反应，多数在用药后5分钟内发生，其中在用药后30分钟内发生的过敏性休克占80%以上。而地塞米松起效的时间缓慢，既不是治疗严重过敏反应的一线治疗药物，而且加入激素，容易掩盖青霉素、头孢类等药物发生过敏的初期症状，也尚未有充分循证医学证实其能降低迟发性过敏反应的危险，更不建议用于预防药物过敏。

　　另外，糖皮质激素虽能抑制内源性致热原的释放和直接作用于下丘脑体温中枢使体温下降或防止体温升高，但由于激素既能抑制体液免疫，又能抑制巨噬细胞与白细胞，从而有利于微生物的生长繁殖，使感染扩散，甚至激发霉菌或二重感染。应用糖皮质激素后可使体温下降、食欲精神好转，从而掩盖了患者的病情真相，常导致错判而耽误病情。

　　因此，综上所述，不建议β-内酰胺类药物瓶里同时配入地塞米松磷酸钠注射液，对不明原因的感染，在尚未能有效控制的重症细菌性感染、一般性传染病等，应禁用激素。

　　常见误区四：将葡萄糖作为青霉素类、头孢菌素类药物的溶剂

　　青霉素类和头孢菌素类抗菌药由于化学结构中的β-内酰胺环易水解，溶媒的pH值对药物的稳定性影响较大，酸性或碱性溶液较不稳定，均易使β—内酰胺环开环，失去抗菌活性，配制30 min后效价可显著降低，有的亦可出现沉淀。因此，一般应选用0.9%氯化钠注射液做溶媒，而不宜用葡萄糖。

　　例如，青霉素钠的最适 pH 为 6～6.5，而5% 葡萄糖注射液的 pH 为 3.2～6.5，10% 葡萄糖注射液 pH 为 3.2～5.5。在酸性或碱性环境下，青霉素类药物的内酰胺环均易分解，导致药物失效，故 5% GS 和 10% GS 不宜作青霉素钠的溶媒。

　　常见误区五：青霉素类、头孢菌素类注射制剂用于雾化吸入治疗

　　《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》明确指出：

　　非雾化制剂（如注射剂）的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率；静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硝酸盐等吸入后可诱发哮喘发作，另外，青霉素类、头孢菌素类药物其本身就相对容易发生过敏反应。

　　我国抗菌药物无雾化剂型，且不恰当的用法用量（如青霉素类、头孢菌素类用于雾化治疗）会诱导耐药菌的产生等不良后果。

　　因此，故不能将青霉素类、头孢菌素类等注射制剂药物用于雾化吸入治疗。

　　常见误区六：青霉素类、头孢菌素类药物一天仅用一次

　　在抗菌药物的临床应用中，经常有人为了用药方便，将青霉素类、头孢菌素类药物按一天一次执行。其实，这样用药是很不妥了，不仅效果差，还可能诱导细菌耐药。

　　因该类药物其半衰期较短，为时间依赖性药物，故需一日至少两次以上给药，而且最好是按规律的时间间隔执行（如每12小时1次或每8小时一次），这才是正确的使用方法。当然了，头孢曲松是个例外，因其半衰期较长，可一日1次。