痴呆用药无从下手？中外指南这样说！

　　痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者的日常生活能力、学习工作能力和社交能力明显减退的综合征。

　　痴呆的类型有多种，分类方法亦多样。若按照是否为变性病进行分类，可分为变性病痴呆和非变性病痴呆。

　　其中，变性病痴呆主要包括阿尔茨海默病、路易体痴呆、帕金森病痴呆和额颞叶痴呆等。非变性病痴呆包括血管性痴呆、正常压力性脑积水以及其他病因如颅脑损伤、肿瘤、免疫、感染、中毒和代谢性疾病引起的痴呆[1]。

　　所有痴呆类型中以阿尔茨海默病、血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆和帕金森病痴呆较常见，其患病率在3.6%-70%不等。不同类型的痴呆在治疗方面不可一概而论。

　　2018年，中国发布了《中国痴呆和认知障碍诊治指南》，虽然涵盖内容极广，但在治疗方面只更新了阿尔茨海默病和轻度认知障碍的治疗，而上述非阿尔茨海默病的痴呆的治疗却并未更新。

　　因此，国内可能大部分医生依然在根据2011年发布的《 中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗》在进行非阿尔茨海默病的痴呆的治疗。

　　时隔7年，2018年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了最新的NICE痴呆诊治指南，其中有提及常见的非阿尔茨海默病的痴呆的治疗。

　　笔者将其与2011版中国的非阿尔茨海默病治疗指南进行比较，并结合2018年美国的UpToDate数据库（基于循证医学原则的临床决策支持系统）更新的痴呆治疗文献以及近期文献，进行了总结，以便临床医生在遇到非阿尔茨海默病的痴呆时，可进行药物治疗参考。

　　《中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗》 VS 英国NICE 痴呆诊治指南

　　■ 路易体痴呆

　　该病以波动性认知功能障碍、幻视和帕金森综合征为主要临床特点，是一种以路易小体为病理特征的常见神经变性疾病。

　　在该病的治疗方面，2011年 《中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗》[2]指出：

　　胆碱酯酶抑制剂可用于治疗路易体痴呆【A级推荐】。

　　此与2017年国际路易体痴呆联盟共识[3]有部分相同：

　　1.胆碱酯酶抑制剂可有助于改善认知功能、总体功能及日常生活能力。

　　2.美金刚可单用或与胆碱酯酶抑制剂联用，虽然目前证据较少。

　　而2018年英国NICE 痴呆诊治指南[4]则有以下推荐：

　　1.轻中度路易体痴呆患者：首先提供多奈哌齐或利斯的明；只有当患者对上述两种药物不耐受的情况下才考虑使用加兰他敏；

　　2.重度路易体痴呆：考虑使用多奈哌齐或利斯的明；当患者对上述胆碱酯酶抑制剂不耐受或具有禁忌症时，可考虑使用美金刚。

　　■ 帕金森病痴呆

　　帕金森病痴呆是与帕金森病相关的一种痴呆，据统计，有高达78%的帕金森病患者患有痴呆。

　　在该病的治疗方面，2011年 《中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗》[2]指出：

　　胆碱酯酶抑制剂可用于治疗帕金森病痴呆【A级推荐】。

　　而2018年英国NICE 痴呆诊治指南[4，5]则有以下建议：

　　1.轻中度帕金森病痴呆患者：提供胆碱酯酶抑制剂进行治疗；

　　2.重度帕金森病痴呆患者：考虑使用胆碱酯酶抑制剂进行治疗；

　　3.只有当患者对胆碱酯酶抑制剂不耐受或有禁忌症的情况下，才考虑使用美金刚进行治疗。

　　■ 血管性痴呆

　　血管性痴呆是指由卒中和造成记忆、认知和行为等大脑区域出现低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。

　　在该病的治疗方面，2011年 《中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗》[2]指出：

　　1.胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐)可用于治疗轻－中度血管性痴呆患者【B级推荐】；

　　2.明确诊断为中－重度血管性痴呆患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗【A级推荐】；

　　3.在血管性痴呆治疗中应有效地控制各种血管性危险因素（抗高血压、抗血小板、控制糖尿病及调血脂等）【专家共识】。

　　而2018年英国NICE 痴呆诊治指南[4]则有以下推荐：

　　只有当血管性痴呆患者怀疑共存阿尔茨海默病、帕金森病痴呆或路易体痴呆时，考虑使用胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、利斯的明和加兰他敏）或美金刚。

　　■ 额颞叶痴呆、多发性硬化造成的认知障碍

　　额颞叶痴呆是一种痴呆综合征，以大脑局限性额叶和颞叶变性萎缩为特征的中枢神经系统退行性疾病。多发性硬化造成的认知障碍则是多发性硬化在疾病进展过程中出现的一种认知障碍。

　　2011年 《中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗》对于这两种疾病无明确治疗推荐。

　　而2018年英国NICE 痴呆诊治指南[4]则有以下推荐：

　　不要给额颞叶痴呆患者和由多发性硬化造成的认知障碍患者提供胆碱酯酶抑制剂或美金刚进行治疗。

　　2018美国UpToDate关于痴呆的治疗建议

　　对于痴呆的治疗，除了2018年英国NICE更新了痴呆诊治指南，美国UpToDate也有所更新，其对痴呆的治疗有以下建议[6]：

　　1.对于大多数新近诊断的路易体痴呆患者、血管性痴呆患者和帕金森病患者，建议使用胆碱酯酶抑制剂（证据等级： 2C），其中多奈哌齐、加兰他敏和利斯的明效果基本相似，可根据需求进行选择。

　　2.不推荐使用维生素E对非阿尔茨海默症的痴呆患者进行治疗。

　　3.对于中重度痴呆患者，建议将美金刚与胆碱酯酶抑制剂联合使用，若患者对胆碱酯酶抑制剂不耐受或不能从其中获益，可单用美金刚进行治疗（证据等级： 2B）。

　　4.鉴于美金刚可能有疾病修饰作用，对于重度痴呆患者，建议持续使用美金刚（证据等级： 2C）。

　　5.对于某些重度痴呆患者，停药或可最大化地提升其生活质量和患者舒适度。

　　从上述内容可看出，在非阿尔茨海默病的痴呆中的某些痴呆类型的治疗方面，2018NICE指南较2011版中国发布的《中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗》有所细化。比如：

　　1.对路易体痴呆和帕金森病痴呆的治疗会更倾向于根据疾病的严重程度进行药物选择治疗。

　　2.对于额颞叶痴呆及多发性硬化造成的认知障碍的治疗，2018NICE指南明确指出不要使用用于多种痴呆治疗的胆碱酯酶抑制剂或美金刚进行治疗。

　　3.在血管性痴呆治疗方面，2011版指南则根据疾病的严重程度推荐了不同用药选择，但却和2018版NICE指南的推荐有出入。

　　而2018UpToDate在不同类型的痴呆治疗中，虽有部分是根据痴呆严重程度进行的药物推荐，但是对于不同类型的痴呆有点一概而论，在某些点会与2018年NICE指南稍有出入。

　　在临床中，若遇到非阿尔茨海默病的痴呆患者，应综合各指南的推荐，结合患者的特点，取各类被推荐药物的利，避指南所禁之药，以争取给患者带来最优化的治疗效果。

　　参考文献：

　　1.中国痴呆与认知障碍指南写作组， 中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会. 2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(一)：痴呆及其分类诊断标准. 中华医学杂志. 2018， 98(13).

　　2. 贾建平， 王荫华， 魏翠柏， 等.  中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗 [J] . 中华医学杂志，2011，91( 14 )： 940-945.

　　3.Ian G. McKeith， Bradley F. Boeve， Dennis W. Dickson， et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies： Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology published online June 7， 2017

　　4.NICE dementia guideline： Dementia： assessment， management and support for people living with dementia and their carers. 2018 July.

　　5.NICE guideline [NG71]： Parkinson’s disease in adults. 2017 July.

　　6.Daniel Press， Michael Alexander. Treatment of dementia. UpToDate. 2018 Nov.