医保降价如何进行？专家揭秘医保目录清单背后的神秘面纱

2018年10月10日，国家医疗保障局发布《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》指出，将17种抗癌药纳入医保报销目录。平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低36%。

　　这17种抗癌药名单是如何确定的？如何才能实现药价与医保的良性联动？如何才能更有效地利用医疗资源，使患者受益更多？

　　对此，卫生技术评估（HealthTechnology Assessment， HTA）给出了答案。

　　“此次17种抗癌药的谈判从卫生技术评估方面出发，一方面，更侧重于药物经济学这部分，采用了成本效果分析和成本效用分析；另一方面，采用大量流行病学数据，特别是基于中国流行病学的数据。要求企业完成自己的预算影响分析，在一定的参考价值下，说明未来三年要用多少资金。”国家卫健委卫生研究发展中心卫生技术评估研究室主任赵琨对39健康网表示，通过这种评估，企业可测算出药物在中国的“底价”，医保局可以通过数据分析，形成标的药物在中国的“天花板价”，形成博弈，并在各种参数分析的基础上畸形最后的价格。

　　赵琨教授所说的卫生技术评估（以下简称“HTA”）是循证决策的一个评估体系，如今已经得到了越来越多的关注。

　　HTA的神秘面纱

　　据公开资料显示，HTA是国际通用的卫生决策工具，通过科学可靠的证据分析，全面系统地对药品、设备、耗材、诊治程序、疫苗及筛查等卫生技术的安全性、有效性、经济性和社会伦理适应性进行综合评估，以判断卫生技术的价值。

　　这一技术是如何诞生的？

　　事实上，HTA作为政策科学制定与调整的决策工具，并非一朝一夕之间诞生。以国际经验为例，1972年，美国国会通过公共法92-484创建了技术评估(OTA)办公室。在20世纪80年代，澳大利亚成为使用HTA评估新药物的第一个国家。1993年，加拿大协调中心卫生技术评估(现称CADTH)紧随其后，并在同年确定HTA将成为加拿大创新产品进入市场的报销决策过程的正式组成部分。1999年，英国成立国家健康与临床研究所(NICE)，正式要求创新医药技术在获得市场准入前必须进行卫生技术评估。

　　赵琨教授称，欧美国家在很早之前就已经将HTA引入到决策中。但不同的国家，服务对象有所区别。在单一支付体系的国家，如加拿大、英国、北欧等国家，他们的卫生技术评估主要是服务于医保。

　　2015年，一项针对125个国家的调查显示，五分之四的国家都已将HTA作为决策制定参考，特别是高收入、中高收入国家如欧洲、美洲地区的国家，HTA程序应用普遍。

　　在我国，随着医疗费用支出增涨迅速，新一轮医疗体制改革的深入，如何科学评价并有效配置医药资源，如何选择最具有成本效果的治疗手段，提高人民健康水平，成为我国医学科学发展的重大课题和艰巨任务。

　　“HTA可以看成是为政策决策寻找证据的福尔摩斯，通俗地说，HTA评估要解决的是否有效、是否值得、是否支付得起、谁来支付、支付是否有保障、技术是否适宜等多个问题。”赵琨教授认为，HTA在资源配置、医疗服务体系设计、政策转化等各个层面的实际应用已经显得尤为重要。

　　应用于药物评估的HTA

　　HTA具体作用如何体现？

　　在我国，卫生技术评估不仅要能够帮助提供证据支持准入，还涉及经济学的问题，所以，主要在医保部门、卫生部门、药品管理部门起作用。HTA可应用于新药审批、药品定价、药品目录（包括医保目录、基本药物目录）等药品管理层面，为临床用药提供决策依据。

　　在谈及HTA的具体作用时，赵琨教授介绍，以17种抗癌药进入医保报销目录为例，进入医保目录后必然涉及到药物临床使用的问题。而药物的使用，特别是新药的使用，全世界的医生都会面临临床不确定性的问题。如果患者的疾病很稳定，医生可以用比较稳妥的诊疗技术，使用成本效果好治疗方案。如果患者的疾病比较复杂，医生诊治这类患者案例不多、经验不足，可能就会选择尝试性的治疗，疗效会有极大的不确定性。此时，这时HTA也会发挥作用。

　　“HTA会不断更新当前最新的研究证据，如果某种曾经作为一线治疗的药物通过卫生技术评估证明这种药当下不仅是无效而且有害，决策部门就可以判定这种药是否要从指南和医保目录中删除。”赵琨教授补充道。

　　再例如，在罕见病治疗领域，罕见病治疗药的高价格通常不具备成本效果，与其他传统治疗方案比较，也不会具备成果效果。因此要做其它方面的卫生技术评估，不要做对比的成本效果分析。

　　“罕见病或者重大肿瘤病人作为社会纳税人只要缴纳了医保，就有权利享受公共资金对它的帮助，而虽然这些药品单价高但是人数少，总额并不会很高，对于公共资金大盘的支出影响是微乎其微的，所以可以进行费用描述。”赵琨教授表示，HTA还可以提供更加科学全面的评价，为评估疫苗类产品的临床价值和经济学价值，为医疗保险是否可以支持二类疫苗免疫来降低整体医疗支出，为医保保障资金的合理高效使用等方面提供决策依据。

　　事实上，在2017年，国家在医保药品目录准入谈判中就首次引入卫生技术评估和药物经济学，实现了从“专家定性评价”向“以证据支持的定量评价”的重要一步。而在目前，在定价中强调价值，或许是HTA发展的一大趋势。

　　HTA为基础的决策机制尚不成熟

　　得益于中国不断增长的健康需求，新技术、新药品不断涌现，有关HTA的研究热度也在不断增高，促进了国家卫生技术评估工作的进一步规范化发展。

　　2016年10月，国家卫计委联合科技部等五部委联合印发了《关于全面推进卫生与健康科技创新的指导意见》，提出建立卫生技术评估体系，制定卫生技术评估实施意见，发展循证医学，加强卫生与健康技术评估。2018年10月28日，首届中国卫生技术评估大会在京召开，国家药物与卫生技术综合评估中心正式成立。

　　但不得不说，HTA作为一种科学的技术评估，虽然可以应用医保部门以及其他某些领域，但在中国的现实环境下，由于卫生部门、药品监管和医保部门属于独立分开的三大部门，这一技术想在中国实现全覆盖，还需进一步协调发展，培育政策环境。

　　对此，赵琨教授也直言，HTA走向医保、卫生管理等部门的时间可长可短，很难有一个明确的预判。但刚刚成立的“超级医保局”对循证决策有着高度认知，集定价权、招标采购权以及支付权于一身，不管是工作负荷量还是风险都陡然上升，如果要制定出有质量的医保政策，就亟需寻求证据的支持，HTA责无旁贷。

　　“HTA并非最终决策，而是一个辅助工具，是帮助决策者生产证据的工具。值得肯定的是，这一证据可能被全部的采纳，可能有一部分被采纳，但不可能完全都不采纳。高质量的决策需要强而有力的循证证据。所以，我觉得决策机制会逐渐走向循证、科学、公开、透明。”赵琨教授强调。

　　当下，HTA要想真正在政府决策中发挥作用还需时间进一步培育政策环境，但值得肯定的是，加速人才队伍培养及能力建设，强化国际合作与交流，借鉴国际经验，推动有中国特色的HTA体制和机制建设已是当下的重点。箭已在在弦上，蓄势已待发。