药物降糖效果不理想？共识给您支招

　　很多2型糖尿病患者都有这样的经历，苦于单一或者多种降糖药控糖的效果不佳，血糖忽高忽低，在咨询自己的主治医生后，又往往不能得到比较确切的用药指导，最终无奈只能使用胰岛素控糖，但又因为有创方式带来的恐惧感和心理抵抗导致治疗依从性较差，从而出现恶性循环。

　　这一情况近期有望得到改变。

　　8月24日，在中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议上，众多患者和临床医生期待已久的《中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》正式发布。

华中科技大学同济医学院附属同济医院余学锋教授

　　据华中科技大学同济医学院附属同济医院余学锋教授介绍，该《共识》的出台颇为不易，共组织了6次讨论，历经8次修改，覆盖了50多名专家。

　　该共识重点围绕口服降糖药（OAD）联合治疗的原则、起始时机、不同联合方案的特点、适用人群，以及特殊人群中选择联合方案的注意事项4大主题模块提出17条主要推荐意见。

　　余学锋教授说，因为糖尿病病理生理机制复杂，随着病程的延长，患者β细胞功能进行性减退，血糖达标率逐渐下降。据大样本临床数据显示，诊断后3年，约50%的患者血糖不达标需要增加1种以上的降糖药，9年后达标率仅13%，必须使用联合治疗。

　　而荟萃分析结果则显示，与二甲双胍单药治疗相比，口服降糖药早期联合可显著降低2型糖尿病患者的HbA1c水平，提高达标率，而这也正是该《共识》的基础。

　　随后，余学锋教授详细解读了《中国成人T2DM口服降糖药联合治疗专家共识》，他认为该《共识》从7个方面为2型糖尿病领域医患共同关注的主要问题提供了答案和指导。

　　1.口服降糖药有哪几类？各有什么特点？

　　2.口服降糖药联合治疗时应遵循什么原则？

　　3.何时启动口服降糖药联合治疗？

　　4.以二甲双胍为基础的二联治疗方案各有哪些优势和不足？

　　5.二甲双胍禁忌症或不耐受的患者，其他OAD是否可以联合？

　　6.口服降糖药三联方案有哪些？

　　7.口服降糖药联合治疗在特殊人群中应用需注意哪些事项？

　　针对这些问题，余学峰教授主要从四个方面对指南进行了展开——

　　首先，《共识》指出，2型糖尿病患者开展OAD联合治疗的原则是，生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础，联合治疗应结合患者病情、药品特点、效价比等而定。

　　在具体选择药物时，可参考以下原则：

　　1.作用机制互补；

　　2.低血糖风险最小化，不良反应无叠加；

　　3.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，优先选择联用具有明确心血管获益证据的药物；

　　4.超重或肥胖患者，优先选择联用减重或不增加体重的药物。

　　其次，《共识》指出，2型糖尿病患者开展OAD联合治疗的时机并不是一刀切的单一时间节点，而是分成了四种情况，以便给临床医生充分的选择——

　　1.经充分剂量调整二甲双胍单药治疗3个月，仍未达到个体化的降糖目标，则启动OAD联合治疗；

　　2.新诊断2型糖尿病初始HbA1c≥7.5%且伴有明显临床症症状时，可考虑直接启动OAD联合治疗；

　　3.大剂量二甲双胍单药治疗不能耐受时，可考虑小剂量二甲双胍联合另外一种口服药；

　　4.初诊血糖较高的患者经过短期胰岛素强化治疗后血糖得到控制或缓解之后，部分患者可以改为OAD联合治疗。

　　余学峰还指出，关于OAD联合治疗的时机，目前的各国指南说法不一。我国CDS指南认为，二甲双胍单药治疗血糖控制不达标（HbA1c＞7.0%），可联合第二种降糖药。美国ADA指南指出：二甲双胍单药治疗3个月血糖控制不佳，可联合第二种降糖药。此外，若HbA1c＞9%的初治患者，可起始两药联合治疗。ACE指南则将起始两药联合的HbA1c值由9%下降到了7.5%。而该《共识》提出的OAD联合治疗的情况则更为具体和更具操作性，是对指南的有利补充。

　　再次，《共识》中详细对二联治疗方案的个体化选择进行了推荐（其中A为强力推荐，代表证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊；B为推荐，代表有较好证据，能够改善健康结局，利大于弊；C为不作为常规推荐，代表有证据能够改善健康解决，但无法明确风险获益比；D则为不推荐，代表证据不足或健康结局弊大于利）：

　　1.二甲双胍：如果没有禁忌证或不耐受，临床上常选择以二甲双胍为基础的OAD二联治疗方案；对于二甲双胍存在禁忌证或不耐受的患者，可以考虑其他不同作用机制的OAD联合。（推荐级别：A）

　　2.磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类：药物降糖能力强，但增加低血糖风险和/或体重，其心血管安全性有待前瞻性随机对照研究验证。其与二甲双胍联合更适合于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛功能较好的非肥胖T2DM患者。（推荐级别：B）

　　3.α-糖苷酶抑制剂：适用于以餐后血糖升高为主的患者，其与二甲双胍联用疗效和安全性较好，可减轻体重，减少血糖波动，具有心血管安全性证据，可作为T2DM餐后血糖升高明显尤其是合并超重/肥胖患者的首选二联方案之一。（推荐级别：B）

　　4.DPP-4抑制剂：联合二甲双胍疗效确切，对体重影响小，低血糖风险低，胃肠道不良反应少，且多数DPP-4抑制剂的心血管安全性已得以前瞻性随机对照研究验证。因此，DPP-4抑制剂可作为多数T2DM患者起始二联治疗的选择方案。（推荐级别：B）

　　5.SGLT-2抑制剂：联合二甲双胍在长期疗效和减重方面相对于其他OAD更优，低血糖风险低，而且具有明确的心血管获益证据（恩格列净和卡格列净），可作为T2DM合并ASCVD患者的首选二联治疗方案。（推荐级别：A）

　　6.已经接受二甲双胍为基础的二联治疗方案的患者，如血糖控制良好、可耐受且无明显低血糖、体重增加或其他不良事件发生，无需更换原有的治疗方案。（推荐级别：B）

　　最后，该《共识》中对特殊人群OAD联合方案做了详细说明。据余学锋教授介绍，7大类降糖药的作用机制和药物特点各不相同。所以《共识》在基于国内外循证研究基础上，对特殊2型糖尿病人群的OAD联用方案做出了个体化推荐：

　　1.T2DM合并ASCVD：基于降糖药物对心血管结局的影响，合并ASCVD的T2DM患者应首选SGLT-2抑制剂与二甲双胍联合的方案。（推荐级别：A）

　　2.T2DM合并肥胖：基于降糖药物对体重的影响，T2DM合并肥胖患者宜选用减轻体重至少是不增加体重的药物，主要推荐SGLT-2抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、

　　DPP-4抑制剂与二甲双胍联用。（推荐级别：B）

　　3.老年糖尿病患者：基于降糖药物的低血糖风险：老年糖尿病患者常有多种并发症或伴发疾病，易发生低血糖，推荐二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂作为一线治疗选择或以此为基础的联合治疗方案。（推荐级别：B）

　　4.合并慢性肾脏病：基于降糖药物在肾脏的代谢特点，利格列汀、那格列奈、罗格列酮可在T2DM合并慢性肾脏病患者中全程使用，无需调整剂量；其他降糖药物的使用应根据患者的eGFR调整剂量。（推荐级别：A）