医改新形势，下步往哪走

　　编者的话：2018年初，由《生命时报》社、中国光华科技基金会、北京宏德医药有限公司共同举办的“医改最强音    ·院长高峰圆桌对话”在武汉召开，邀请业内专家、学者和医院院长一起交流医改经验、分享医改相关话题。此次圆桌论坛是“敬佑生命·2017荣耀医者”公益评选活动的分支，旨在树立一批医者典范，呼吁全社会形成一种尊医重卫的社会风气。医改新形势下如何继续推进，是摆在医院院长面前的重要课题。

　　医改步伐要积极稳妥

　　武汉市医改办副主任  刘毅俊

　　医改是极其复杂和细碎的工作，涉及方方面面的利益，哪怕为老百姓看病省下一块钱，中间的难度也非常大。我们探索了一套适合武汉的做法，即“先行试点，逐步推开”。用近2年时间、分4批启动了武汉地区139家公立医院综合改革，实现改革全面、平稳和有序推开。以取消药品加成为启动标志，每个批次进入改革的医院都实行了药品零加成政策，同时调整医疗服务价格，全市“一盘棋”考虑。

　　 针对我市医改，我有几点体会和经验。第一，领导重视是关键。政府一把手要亲自负责统筹三医联动，才能让改革平稳推进。第二，稳步推动改革极为重要。要积极稳妥，不能快进。各级医院接受不同行政层级的管理，财政补助也是不同来源，冒然在全市范围内整体推进改革可能有失误的风险。第三，价格动态调整是核心。对于弱势群体和长期患病群体，提高任何一项费用都需要再三斟酌，所有上调的项目，必须进入医保支付范围，力求不增加患者个人负担，我们遵循“逐步到位”的原则，分级、分类、分步调整了2623项价格。第四，斩断虚高药价需要一个逐步的过程，取消医院15%的加成只是第一步，接下来通过招投标、改善流通环节进一步压低价格，药企、药商面对带量采购政策也有一个从不理解、抵触到逐步接受、竞相参与的过程。第五，政府投入是保障。武汉市财政对公立医院改革进行了极大的支持，增加对公立医院“六项基本投入”并予以长期保障。第六，患者满意是目标。每次改革前夕，医改办都将改革的内容、范围、目标及就医可能出现的结果向社会各界公布，争取患者的支持和新闻媒体的正面宣传报道。

　　 下一步，我们将加快推进药品耗材采购供应机制改革，继续深化医保支付方式改革，推广以健康为中心的综合医改试点经验。▲

　　分级诊疗，重在社区

　　 上海交通大学国家健康产业研究院院长、教授  鲍  勇

　　上有“健康中国2030”的国策，下有医改各方的奋斗目标，表面风平浪静，实则暗潮汹涌。医院院长如何探索不同的模式，适合自己医院发展的方向，是一个大学问。我想重点讲一下分级诊疗。

　　 我国分级诊疗现状是机遇和挑战并存。优势是国家有明确的政策和路径，也有考核体系和指标，各地有较好的政策和策略；问题是顶层设计有待进一步完善，基层卫生机构的“守门人”能力有待提高；机遇是“健康中国2030”国策提出，“健康融入所有政策”即将实现；挑战是老龄化、慢性病、环境污染、健康素养的持续低下等都在敦促其变革和创新。

　　 公立医院和私立医疗机构要形成联动，要基于健康管理，尤其是加强社区健康管理。健康中国，重在社区。社区健康管理能变被动的疾病治疗为主动的健康管理，是质的飞跃。其将健康管理基地扎根在社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。

　　 双向转诊的建立很关键。首诊机构和综合医院的双向转诊重点要考虑政策、制度和形式三个方面。建立三方监督模式，包括政府监督、居民监督和社会监督。

　　 政府监督重在机构的介入监督、运行监督和产出监督，比如在反应性方面，政府要监督医疗机构的第一时间救助病人的能力。居民监督关键在满意度和信任度方面，社区居民在获得服务后的感受是该机构可持续发展的关键。社会监督重点评价机构服务的反应性和信任度，特别在“以人为本”的流程化服务方面是否合理、和谐。▲

　　医院如何顺势而为

　　北京大学首钢医院副院长  王海英

　　从“首钢模式”到与社区医院密切互动，北京大学首钢医院在分级诊疗和医联体等方面有很多经验。分级诊疗建设，要让病人下沉到基层医院，也要让疑难杂症患者顺利进入大医院。既缓解大医院人满为患的状况，将患者引导至基层社区，又优化了医院的病人结构。

　　 首钢医院下辖4个社区卫生服务中心和5个社区卫生服务站，实行一体化管理，可谓是一家人。在这种一体化医联体模式下，既能将北大首钢医院的专家资源前移至社区机构，又能通过社区医疗机构对病人进行筛查，将疑难杂症引进医院，实现医院服务能力的延伸和基层卫生机构服务能力的改善。

　　 首钢医院的医联体模式实现了“三三三一”工程，即专科医师、专家、管理人员“三个资源下沉”，专科医师、全科医师、健康管理护师“三师共筑健康”，绩效管理、人才培养、充实设备改造环境“三个关键举措”，架设涵盖三级医院、社区、家庭信息“一体化桥梁”等工作。

　　 首钢医院还力求差异化发展，是全国第一个设置安宁疗护中心的三级医院，为晚期肿瘤患者提供高品质服务。医改过程中，始终将医疗质量和医疗安全作为基石，把握好医疗环节中的关键时段、关键环节、关键人。▲

　　探索药师的多点执业

　　华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部主任  丁玉峰

　　药品的采购、储存、分配，患者的合理用药，以及上级医院对基层医院药师的培训，都是医改的重要组成部分。

　　 第一，药品保障供应。由过去的以药品供应为中心，转向药学服务、药学照护等，建设临床优势学科。

　　 第二，加强平台建设。建立平台，完善制度和流程，加强药师培训，加强人才引进。

　　 第三，医联体模式下的药学服务。要发展自己的能力，后续有可能形成区域药师服务中心，按照相应的职业标准和资质开展相应的药学服务工作，探索药师的多点执业。

　　 我们的目标是提升药学服务能力，打造更多的合理用药示范病房，通过质量促进提高药学服务水平，加强人才队伍建设，提高相应的技术，在医联体模式下加强基层的药学服务。同济医院药学部后续会在联合用药、合理用药管理、循证药学、智慧化药房等方面做一些尝试性工作。▲

　　降低百姓就医负担

　　山东省莱州市人民医院副院长 于志刚

　　我院以公立医院综合改革为重点，优化医院运行结构，提升医疗服务水平，取得了一些进展。

　　 1.以六项重点指标为突破口，通过改革供给机制，实现医院运转结构科学合理化，不断降低群众就医负担，确保群众受益。措施推行一个月，药占比从40%左右降到了23%，比国家控制标准低7个百分点；门诊次均费用下降到226元，比国家控制标准低22元，各项核心指标基本达到国家控制标准。从收入结构来看，业务收入比改革前月均下降246万元，但每月药品收入减少了918万元，每月让利群众300万元，不但降低了群众就医负担，同时节省了医保资金，医务人员技术价值得到了充分体现。

　　 2.以绩效分配机制改革为切入点，通过调整分配结构，建立以劳动价值为基础，整合成本控制、提升医院整体效率和质量的分配机制。在充分调研基础上，决定实行新的绩效工资管理与分配方案，做到了多劳多得、优劳优绩。

　　 3.以群众满意为目标，提升综合服务能力，打造便捷医疗服务。积极开展各类社会公益活动，常年开展“糖尿病讲座”“孕妇学校”，提供免费宣教服务。每年组织送医下乡10余次，涉及偏远镇、村及社区，义诊病人2000余人次，接受健康咨询。先后选派10余人支援西藏等地区，为边远地区送上健康服务。

　　 下一步，我院将继续在学科建设、医养结合等领域重点发力，完善服务功能，延伸服务链条，切实提高县域医疗保健服务能力。▲（本版文章由本报记者张杰采写）