从临床研究进展深度剖析“阿帕替尼”的真实一面

　　癌症是我国居民死亡的一大主要原因，近年来其发病率和死亡率持续上升。据统计，2016年我国有280多万人死于癌症，平均每天就有7500人，其中，胃癌、肺癌、肝癌、食道癌和结直肠癌的死亡人数占到了所有癌症死亡的3/4。此外，我国总体癌症的五年生存率仅为30.9%，处于较低水平。在刚刚结束的第12届国际胃癌大会（IGCC）上，本届大会主席、北京大学肿瘤医院院长季加孚教授表示我国胃癌每年新发病例约为68万例，占了全球发病的一半左右，且大部分患者诊断时已为进展期胃癌，即中晚期胃癌，患者的五年生存率一般低于30%。可见，当前我国胃癌的形势十分严峻。

　　令人感到宽慰的是经江苏恒瑞医药股份有限公司10年研发的新型晚期胃癌抗血管生成靶向药物艾坦（阿帕替尼）的上市打破了胃癌恶化程度快、生存时间短的困境，延长了晚期胃癌患者的生命。

　　研究表明，艾坦（阿帕替尼）是通过高度选择性竞争细胞内VEGFR-2的ATP结合位点，阻断下游信号转导，从而强效抗肿瘤组织血管生成，最终达到全方位打击肿瘤的目的。这是因为血管生成是肿瘤恶性生长的关键环节之一，持续的血管生成与肿瘤发生、发展和转移密切相关。2000年世界自然科学研究领域最著名的期刊之一——Cell杂志更是将持续的血管生成列为肿瘤的6大基本特征之一。目前抗血管生成药物已广泛应用于一些恶性肿瘤的临床治疗，使肿瘤血管退化和再生抑制，从而剥夺肿瘤的氧气和营养供给，达到抑制肿瘤生长和转移的效果。

　　另外值得关注的是，最近三年阿帕替尼在肝癌、肺癌、乳腺癌等癌种的探索方面也取得了令人惊喜的进展。以下就是阿帕替尼取得的“成绩”：

　　胃癌篇：阿帕替尼是晚期胃癌患者三线及三线以上治疗的基本策略

　　2017年4月22日，第12届国际胃癌大会（IGCC）在北京召开。据了解国际胃癌大会是由国际胃癌协会（IGCA）官方主办的全球性国际专科学术会议，每两年在各大洲、各国家和城市轮流举办，这也是国际胃癌大会首次落户中国，标志着中国在胃癌领域的研究逐渐得到国际同道的关注和认可。与会期间，江苏恒瑞医药股份有限公司也积极参与，促进海内外先进学术理念的交流传播。

　　会上，青岛大学医学院附属医院周岩冰教授简要回顾了我国自主研发的小分子抗血管生成靶向药物阿帕替尼的临床研究。他表示，在Ⅲ期的临床研究中发现，通过对既往接受二线化疗失败的晚期胃癌患者使用阿帕替尼，可显著改善晚期胃癌总生存（OS）和无进展生存（PFS），安全可接受。这表明阿帕替尼单药治疗三线及三线以上的晚期胃癌患者有效，它成为第一个被证实能改善晚期胃癌生存的小分子抗VEGFR的靶向药物。

　　4月22日在广州长隆召开的CSCO（中国肿瘤学会）指南会中，首次发布了《CSCO原发性胃癌诊疗指南》，该指南立足国情，更适用于中国临床实践。阿帕替尼是本次公布的CSCO胃癌诊疗指南里唯一推荐使用的小分子抗血管生成靶向药物，被列为胃癌三线治疗的基本治疗策略，阿帕替尼也是胃癌三线治疗的唯一推荐药物。这一推荐是基于阿帕替尼在我国人群中已经取得了Ⅲ期临床研究的充分证据（Ⅰ类证据），此外，阿帕替尼已纳入2017年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录谈判范围，为我国晚期胃癌患者提供了一个新的治疗选择。

　　基于阿帕替尼在胃癌三线治疗中取得的成绩，许多专家针对当前胃癌治疗领域的热点——转化治疗做了进一步探索研究。对此，解放军总医院戴广海教授在IGCC会上进行了解读，他表示，根治性手术是胃癌患者达到治愈的唯一手段，但很多晚期胃癌患者初诊时已失去手术机会。NCCN、ESMO等欧美指南推荐了转化治疗，但国外指南对转化治疗没有具体的描述，可能与欧美缺少研究相关。亚洲多项转化治疗研究已证实，转化治疗并接受手术可显著改善晚期胃癌总生存（OS）。在2017 ASCO-GI年会上，浙江省中医院的程向东教授发表了“阿帕替尼联合替吉奥/紫杉醇方案用于不可切除胃癌转化治疗的研究”，其中客观缓解率（ORR）达75%，R0切除率100%，且安全性可接受，证实了阿帕替尼联合化疗在不可切除胃癌患者中显示明显临床获益，且安全性可控。这项研究受到了国内肿瘤医生的广泛关注，进一步奠定了转化治疗在中国胃癌患者临床应用中的地位。

　　肝癌篇：阿帕替尼Ⅱ期临床研究数据提示治疗肝癌安全有效，是肝癌中晚期患者的又一选择

　　肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，据不完全统计，我国每年有约11万人死于肝癌，且发病率逐年上升，因其高度恶性和高死亡率常被称为“癌中之王”。以往肝癌主要依靠手术治疗，但是在确诊时大部分患者已达中晚期，往往失去了手术机会或手术治疗效果不好。近年来，靶向药物是治疗肝细胞癌的一个新的突破。

　　2014年美国临床肿瘤学会（ASCO）报道，阿帕替尼Ⅱ期临床研究数据证实，二线治疗晚期肝癌患者有效。这项针对剂量和生存期的探索研究发现，850mg剂量组和750mg剂量组的中位至疾病进展时间分别为4.2个月和3.3个月，中位总生存期（OS）分别为9.7个月和9.8个月，这表明阿帕替尼确实能大大延长患者的生存时间，能延长疾病进展时间，该研究已入选2014年ASCO重点壁报。已有多项临床证据提示阿帕替尼对肝癌治疗有确实疗效，目前相关Ⅲ期临床研究正在进行中。目前阿帕替尼治疗肝癌的适应证还未上市，现在国内上市的是进口药物索拉菲尼。与索拉非尼相比，阿帕替尼与其作用机制相似，但在剂量、疗效和价格方面更具优势，我国大部分患者能够承受。对于不适用索拉非尼的肝癌患者，建议采用阿帕替尼进行靶向治疗，能够在临床上更多的获益。

　　肺癌篇：阿帕替尼可能对晚期耐药复发肺癌患者有效，也可能成为二线治疗失败后非鳞NSCLC患者的理想治疗之一

　　肿瘤干细胞（CSCs）是指肿瘤组织中存在的一小部分干细胞样细胞，其特征在于具有自我更新、多向分化、高效致瘤、耐药性和表达肿瘤干细胞标志物的能力。 CSCs在肿瘤发展、耐药、复发和转移中发挥关键作用。

　　2016年12月4-7日，在奥地利维也纳召开的第17届世界肺癌大会（WCLC）上，我国一项关于阿帕替尼对肺癌CSCs的抑制作用的基础研究首次表明，阿帕替尼对肺癌CSCs活性具有显著抑制作用。研究发现阿帕替尼能有效抑制肺癌干细胞的增殖，在干细胞培养基中，悬浮球形成能力明显减弱。进一步研究发现，阿帕替尼能显著抑制Wnt/β-catenin和Sonic Hedghog两条干细胞信号通路的活性，从而抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡，同时阿帕替尼明显抑制耐药相关蛋白P-gp和ABCG2的表达，降低肿瘤细胞耐药的几率。该基础研究说明：对于治疗后复发耐药的肺癌，阿帕替尼可能是一个较好的选择。

　　另外，会上也报告了阿帕替尼在非鳞非小细胞肺癌（NSCLC）的相关临床研究，对于以前接受过二线治疗的晚期非鳞NSCLC患者，阿帕替尼表现出理想的总缓解率且安全性可控。这表明阿帕替尼有望成为二线治疗失败后非鳞NSCLC患者的一种治疗选择。此外，一项评价阿帕替尼治疗晚期EGFR野生型肺癌的Ⅲ期临床研究正在进行，试验目的是评价对二线治疗失败的晚期EGFR野生型、非鳞非小细胞肺癌治疗的有效性和安全性，主要疗效指标为总生存期。该试验将对阿帕替尼的疗效做进一步评估。

　　乳腺癌篇：阿帕替尼联合化疗为多线治疗失败晚期乳腺癌患者带来新的希望

　　据了解，大部分晚期乳腺癌患者不能治愈，患者最终会走到生命的终点。晚期乳腺癌患者治疗过程中可能频繁改变治疗方案，某种药物出现耐药后即改变用药。此时需要优先考虑采用疗效较显著的药物，以期最大限度地给患者带来生存获益。

　　2017年4月20-22日，在韩国济州岛召开的2017年全球乳腺癌大会（GBCC）上，我国一项评估阿帕替尼联合化疗应用于多线治疗后转移性乳腺癌的真实世界研究结果被大会收录为poster，这项真实世界观察研究表明阿帕替尼联合化疗治疗经多线治疗失败的晚期乳腺癌可以取得相对理想的疗效，并且不良反应是可以耐受并可控的。

　　该研究是基于胡夕春教授牵头开展的Ⅱa期和Ⅱb期的多中心研究。其中数据显示针对晚期三阴性或非三阴性乳腺癌患者选择阿帕替尼治疗，PFS达3.3-4个月，两者PFS相似。袁芃教授团队据此开展了联合化疗的探索性研究，通过观察阿帕替尼与不同化疗药物联合的研究数据，探索能够与阿帕替尼联合使用的疗效最优、患者耐受性最好的化疗药物。该研究并不干预临床医生的用药决策，而是针对多线治疗后转移性乳腺癌患者选择阿帕替尼联合不同化疗药物或内分泌治疗药物，仅观察患者治疗疗效及不良反应。最终发现经多线治疗后转移性乳腺癌患者采用阿帕替尼联合化疗疗效较显著、患者耐受性良好。

　　目前针对经多线治疗后转移性乳腺癌患者采用固定化疗药物联合阿帕替尼治疗的Ⅱ期研究正在进行，这表明阿帕替尼联合化疗将会为多线治疗失败晚期乳腺癌患者带来新的希望！

　　由此可见，我国自主研发的拥有知识产权的分子靶向药物——阿帕替尼，在肿瘤综合治疗中发挥了积极的作用，多项临床证据提示阿帕替尼对多种实体瘤均有较好疗效。目前，各领域的专家还在开展更多关于阿帕替尼的应用研究，在未来，阿帕替尼会为肿瘤内科、外科及介入领域的医生提供更多治疗选择，造福中国千千万万的癌症患者。