专家谈2型糖尿病口服降糖药联用：宜早不宜晚

　　2型糖尿病是一种进展性疾病，随着糖尿病病程延长，血糖有逐渐升高的趋势，治疗强度也应随之加强。多数患者需口服2种或2种以上降糖药才能将血糖控制在比较理想的范围内。

　　长期单一用药易引起并发症

　　传统的2型糖尿病阶梯治疗模式是首先进行生活方式的调整，之后使用口服降糖药物。患者开始是单一的口服降糖药治疗，然后缓慢地递增药物剂量，等单一口服降糖药的剂量达到最大剂量时，如果血糖控制仍然不满意，再加用第二种降糖药治疗。只有当糖尿病患者出现严重的高血糖或并发症时，才会考虑使用胰岛素治疗。通常这一发展过程是是非常缓慢而又漫长的，有的需要十几年。

　　采用传统治疗模式的问题在于：经过长时间的“摸索”过程，胰岛β细胞在高葡萄糖毒性的作用下持续衰退，而糖尿病的慢性并发症也不断发生发展。

　　因此，传统的糖尿病阶梯治疗模式是一个治疗误区，目前推荐2型糖尿病患者应尽早联合应用口服降糖药。

　　联用口服降糖药四原则

　　早期联用口服降糖药不仅使血糖得到长期良好的控制，还能够保护胰岛β细胞功能，延缓其功能的衰退，减轻胰岛素抵抗，最终预防和延缓糖尿病慢性并发症的发生，延长糖尿病患者的寿命，提高其生活质量。

　　联合应用口服降糖药要遵循以下几个原则：

　　第一，联合使用降糖机制不同的药物，避免联合应用作用机制相同的药物。由于各类口服降糖药的降糖机制不相同，合理的联合用药不仅可以降低单药使用剂量，减少可能出现的药物副作用，而且不同口服降糖药之间可以取长补短，更加有利于血糖的控制。

　　第二，单一降糖药不能很好地控制血糖时，应尽早联合用药，不要等到单一药物达最大剂量仍无效时才考虑使用。

　　第三，联用的药物种类不宜过多，一般联用2种药物，必要时可联用3种，尽量避免联用4种及以上药物。

　　最后，口服降糖药联合使用时要兼顾药物经济学因素。糖尿病治疗是一个长期持续终生的过程，要考虑到患者的经济能力可否承受。

　　目前，临床上常用的口服降糖药主要包括磺脲类、双胍类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等。不同的联合方案各有优势，比如磺脲类与双胍类的联合，不仅降糖效果好而且花费较低廉；磺脲类与α-糖苷酶抑制剂联合，适合于单用磺脲类药物不能控制餐后血糖的患者；双胍类与噻唑烷二酮类联合，适合于高胰岛素血症，胰岛素抵抗严重的患者；双胍类与DPP-4抑制剂联合，不仅具有良好降糖效果且不引起低血糖，不增加体重。糖尿病患者应该在内分泌科医生的指导下采用适合自己的联合降糖方案。另外，当联用2种口服降糖药仍不能使血糖得到有效控制时，可考虑3种药物联合应用。

　　总而言之，2型糖尿病患者在单一口服降糖药物效果欠佳时，应尽早联合应用降糖药物。在选择联用方案时，要紧密结合患者的自身特点，既要考虑联用不同作用机制的降糖药物，又要考虑到每类药物的特性、副作用、价格以及患者的依从性，这样才能获得最佳的疗效。

　　（作者：复旦大学附属中山医院内分泌科  凌雁）

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