不要迷信“达菲”

　　自2005年出现人感染高致病性禽流感（H5N1），至2009年甲型H1N1流感病毒爆发，到今年的H7N9型禽流感。政府和疾病预防部门都在督促各医疗机构储存大量“达菲”。譬如，京华时报报道：北京储备200万人份“达菲”，医院将发热者隔离问诊（2013-04-14）。作为医院从药人员，对此十分纠结。因为我知道：盲目储备“达菲”的结果就是报损——浪费资金。但是不储备可能会有抵制“政治任务”之嫌。

　　1、“达菲”是治疗药吗？

　　“达菲”——磷酸奥司他韦，实际上是活性代谢产物——奥司他韦羧酸盐的前体药物。其药理作用是选择性的流感病毒神经氨酸酶抑制剂。神经氨酸酶是病毒表面的一种糖蛋白酶，其活性对新形成的病毒颗粒从被感染细胞中释放和感染性病毒在人体内进一步播散至关重要。奥司他韦羧酸盐物能够抑制甲型和乙型流感病毒的神经氨酸酶活性。实验显示，在体外观察到其能抑制流感病毒生长，在体内则观察到其抑制流感病毒的复制和致病性。通俗地讲，“达菲”抗禽流感的作用，只是减少病毒从被感染宿主细胞中释放。就是把病毒圈起来不让它跑到别处再感染，对原本已存在的病毒不能杀灭。如果病情已经危重，则失去使用“达菲”的时机。因此，“达菲”需要在出现流感症状早期用药，说白了它就是一个防止禽流感扩散的药。

　　2、“达菲”是抗H7N9禽流感的专属性药物吗？

　　H7N9是禽流感病毒的一种亚型。流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（即H），一型为神经氨酸酶（即N），H又分15个亚型，N分9个亚型。H7N9既往仅在禽间发现，未发现过人的感染情况。这个病毒的生物学特点、致病力、传播力，到现在还没有依据进行分析判断。“达菲”并不是什么新药，上市已经有十年的历史，而病毒表面糖蛋白呈动态变异，它对抗H7N9禽流感病毒是否有专属性，值得怀疑。我们来分析一个有关于“达菲”的meta分析（http://cid.oxfordjournals.org/content/53/3/277.full）

　　1） 治疗：对流感并发症的预防能减少23%。注意通常流感并发症的发生率不到10% （在本研究里为7.8%）， 也就是说每用达菲治疗100位患者，所减少的并发症2例。

　　2） 减轻合并感染：对于已经发展有下呼吸道继发感染的患者，对并发症的控制（定义是需要用抗生素治疗的并发症）减少29%， 相对来说比较好一些。

　　3） 预防： 这是最有争议的，这个meta的结果是对预防完全没效果。目前几个批准预防适应症的国家用的都是kaiser的报告。暂且认为他的数据可信的（见附件）——对所有继发感染的从4%减少到2.8%， 总样本量只有几百个，实际数数据只有1个患者的差距！数据表明没有显著性差异。现在一些文献只描述相对风险的降低，而不是绝对风险降低，玩数字游戏。譬如：某风险从4%降低到2.8%， 相对风险降低30%，看起来很厉害，但是绝对风险只降低了1.2%， 性价比就值得考虑了。

　　3、“达菲”的使用

　　综上，由于“达菲”主要作用是抑制流感病毒的复制和致病性，而临床上对H7N9禽流感病例的发现一般都比较晚，等到临床症状出来了，“达菲”的有效作用时机已经错过了。如果提前吃“达菲”预防更没有必要。况且“达菲”的不良反应也不应忽视。具体表现有：

　　皮肤：皮疹、皮炎、荨麻疹、湿疹、中毒性表皮坏死松解症；

　　消化系统：肝炎、肝功能检查异常；

　　心脏：心律失常；

　　胃肠道：恶心、呕吐、胃肠道出血、出血性结肠炎；

　　神经：癫痫发作；

　　代谢：糖尿病恶化；

　　精神：行为异常、谵妄，包括以下症状，如幻觉、易激动、意识水平改变、

　　意识模糊、梦魇、妄想。在日本已有服用该药导致自杀、跳楼的病例报道。

  （作者：王树平  工作单位：湖北省黄冈市中心医院 主任药师）