历史上的重大疫苗事故和灾难

　　由于疫苗的研究、开发和使用，极大地降低了传染病的发病率，拯救了无数儿童的生命。然而，在疫苗的试制和生产过程中，因为污染、减毒不彻底、脱毒方法不正确、安全实验不健全、生产过程不严谨和无菌生产环境不合格等原因，在历史上曾发生多次疫苗事故和灾难。尤其在疫苗的早期研制阶段，大小事故十分频繁。血的教训使科学家和生产厂商认识到保证疫苗生产过程的净化环境和严谨操作程序的重要性，以及必须对疫苗产品的纯度、效力、无菌性和安全性作严格的监测以后才能上市。结果促使世界各国都逐步建立了对疫苗和生物制品的专门监督机构。1901年，在美国接连发生了13名儿童在注射了马血清白喉抗毒素以后，因为破伤风感染而相继死亡的严重事故。事后找到的原因是这种抗毒素是用染了破伤风的马的血清制备的。鉴于这个沉痛的教训，美国国会于1902年通过了第一个生物制品管制法规，也称病毒、血清和毒素管制法。当今具有世界权威性的美国食品和药物管理署(FoodandDrugAdministration，FDA)就是从此起步的。下面就一些历史上重大的疫苗事故和灾难作简介。

　　(1)Mulkowal灾难 1902年10月30日，在印度的Mulkowal小村庄中，共有谓107人接种了鼠疫死疫苗，其中有19人于11月 4-5日发生破伤风感染而相继死亡，其余88人却安然无恙。事后发现这19个人接种的疫苗都是从编号为53N的同一个瓶子抽取的疫苗;而没有患破伤风的人接种的都是从其他瓶子抽取的疫苗。事故调查结果表明在53N瓶子的鼠疫死疫苗中分离到破伤风杆菌。由于破破伤风杆菌是厌氧菌，因而可断定是在鼠疫死疫苗的生产过程中发生了破伤风杆菌的污染。当时印度鼠疫大流行，疫苗供不应求。为求疫苗产量而生产管理松懈、不严格遵照操作程序、疫苗中又没加防腐剂，结果造成了这一次19人死于非命的灾难。

　　(2)Lubeck灾难 卡介苗在早期是通过口服的途径给婴儿免疫预防肺结核病的。20世纪30年代初，在德国的Lube&，有251名婴儿误服了有致病性的结核杆菌，而不是减毒的卡介苗。结果造成72名婴儿死亡，其中?1名不到1岁就天折。对事故调查发现，是因为有毒力的结核杆菌和卡介苗菌种保存在同一个实验室里而被误用。此深刻的教训被引以为戒，从此规定凡用于制备疫苗的菌种必须单独保存，并有专人加以严格管理。

　　(3)金葡菌污染白喉疫苗事故 早期使用的白喉疫苗是白喉类毒素和白喉抗毒素的混合物。在澳大利亚的Bundaburg，由于这种白喉疫苗在生产过程中没有加防腐剂，其中一瓶疫苗被金黄色葡萄球菌污染。在21名接种该瓶白喉疫苗的儿童中，有12名死于败血症，6名儿童的病情十分严重，只有3名儿童安然无恙。

　　(4)口服伤寒疫苗加热灭活不彻底事故 1904年，美国军队中的细菌学家建议用口服伤寒死疫苗来预防伤寒病。伤寒菌培养物经56℃1h灭活后给13个人服用，结果有7人发生临床伤寒热。另有3人在口服这种疫苗第一剂后的6-16天发生了发热反应。事故之后，对这种疫苗进行反复培养，结果发现在每毫升死疫苗中仍有2—3个细菌由于没被热灭活而被培养出来。

　　(5)和黄热病疫苗同时注射的人血清引起肝炎的事故 17D减毒黄热病疫苗;一直是十分安全有效的疫苗。然而在第二次世界大战时，美国的参战人员在接种黄热病疫苗的同时还注射人的免疫血清以提高抵抗力。结果在大约2 500万接种该疫苗的军队中，有2.86万人发生黄疸性肝炎，其中62人死亡。经调查发现，有一些批号的人免疫血清被肝炎病毒污染。当停止将人免疫血清和黄热病疫苗一起注射后，这种情况就不再发生了。

　　(6)Cutter实验室事故 灭活脊髓灰质炎疫苗的临床试验在1955年4月获得成功以后，美国FDA很快批准了数家厂商生产这种死疫苗。在1955 年4月中的10天时间内，共有12万儿童接种了由加州伯克莱Cutter实验室制备的两个批号的脊髓灰质炎疫苗。结果有60名接种者及其89名家庭成员发生小儿麻痹症。疫苗接种者发病的平均潜伏期是8天，其家庭接触者发病的平均潜伏期是24天。事故的纰漏出在用福尔马林灭活野生型脊髓灰质炎病毒不够彻底，没有把所有的病毒都杀死。

　　(7)猪流感病毒疫苗和格林—巴林综合征 1976年春天，在美国发生了两例重症流感病毒感染并从患者身上分离到猪流感病毒。经血清学研究发现是 HswlNl型，其抗原性和1918—1919年流感大流行的病毒血清型相同。这种病毒甚至对青壮年也会造成很高的死亡率。美国公共卫生部担心在当年的冬天有可能引起一次大规模的HswlNl血清型流感病毒爆发流行，因而采取了在全国范围内接种猪流感疫苗的紧急措施，其目的是在冬季流感病毒流行之前完成疫苗接种计划。从1976年10月1日开始到当年12月中，大约接种了4 500万剂猪流感疫苗。然而从11月下旬和12月上旬开始，在新近接种这种疫苗的人群中发现了患格林-巴林综合征，即急性感染性多发性神经炎的患者急剧增加。当有初步证据表明这种疾病的发生与接种猪流感疫苗有关时，即于12月16日停止了对健康人群的预防接种。事后经过广泛和深入的流行病学调查，证明在接种猪流感疫苗后的第6个星期以内，格林—巴林综合征的发病率要比该病的通常发病率高出3.96-7.75倍。

　　在疫苗研究、开发和生产的长期而又艰苦的过程中，我们的前辈不但为后代研制出数十种安全有效的疫苗，而且还给予我们疫苗免疫理论机制的启示以及评估疫苗安全性、免疫原性和临床效力试验的基本方法。同时，历史上发生的疫苗事故和灾难是前车之鉴，也是我们当前迈人疫苗研制的全新境地和黄金时代的宝贵财产。

（实习编辑：林文生）