治疗CAP抗生素的规范使用

1根据药效动力学和药代动力学制定用药方案

    　抗菌药物按杀菌活性分为时间依赖性抗生素和浓度依赖性抗生素。时间依赖性杀菌药物：一般无或有轻、中度抗生素持续后效应（PAE），在达到MIC4～5倍浓度时杀菌率即处于饱和，再增加剂量毫无用处，杀菌作用主要取决于血药浓度超过MIC的时间（T＞MIC），一般用T＞MIC％来表示。这类药物T＞MIC＞30～40％方起效，而保证有效细菌清除需T＞MIC＞40～50％，所以青霉素及头孢菌素类（包括红霉素等），合理的应用方案应该是一日量分成3～4次使用方可达到满意疗效。浓度依赖性杀菌药物：如氨基糖甙类、喹诺酮类、甲硝唑及阿奇霉素等大多有持续PAE，特点是药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大。这类药物使用时一定要达到有效浓度，浓度越高效果越好，但应注意随着浓度的增高，副作用也加大。

    　不规范的给方式意味着不足量的抗生素治疗，除临床疗效差。并发症危险性增加外，还会使细菌产生耐药性，因此选择药物只是第一步准确的给药方式才能保证临床疗效。

2 CAP的联合用药 

　　对于重症CAP或原因不甚明确的CAP初始治疗时可联合用药。①以增加药物间的协同作用或覆盖不同的病原，以免延误病情；②也可减少耐药菌的产生机会。

    　目前将抗菌药物分为四大类：第一类：繁殖期杀菌剂——青霉素、头孢菌素；第二类：静止期杀菌剂——氨基糖甙类、多粘菌素类；第三类：快速抑菌剂——大环内酯类、氯霉素、四环素类；第四类：慢效杀菌剂——磺胺类、环丝氨酸类。①类与②类合用有协同作用，因为①类药物使细菌的细胞壁完整性破坏，使②类药物易于进入细胞内作用于靶位。③类药物可阻断细菌的蛋白质合成使之处于静止状态，若与①类合用，有导致后者活性减弱的可能，因此比较明确是CAP细菌引起，则不主张联合应用。但临床上高度怀疑支原体感染而尚未获得确切证据或支原体感染合并细菌感染时往往将①类药物如β－内酰胺类与③类合用如红霉素，可避免延误治疗。循证医学证据支持二类药合用，尽管理论上有互相削弱作用的可能性。②类与③类合用可获得累加或协同作用，如大环内酯类与氨基糖甙类合用；③类与④类合用可获得累加作用。同一类药物一般应避免联合使用，因可能竞争相同靶位，互相干扰抗菌活性。同类中可能覆盖不同病原的抗生素如三代头孢与万古霉素合用，可覆盖G^＋及G^－菌，尤其是病情严重而病原不甚明确时可联合应用。

3 序贯治疗和降阶梯治疗 

　　对CAP患者初始治疗主张静脉途径给药，对于轻症，在静脉给药5～7天以后，病情好转，可用同一药物肌注或口服，继续巩固治疗，称为序贯治疗。而对重症患者则主张初始治疗选用抗菌谱广、杀菌力强的药物，待病情控制或药敏结果出来后选用较窄谱或较低档次的药物继续治疗，称为降阶梯治疗。如一个重症肺炎患儿有多脏器功能不全或合并休克时，初始治疗时可用到泰能或舒普深甚至可合用万古霉素，待病情稳定（3～5天以后）可逐渐降低用药档次，各医院高档抗生素使用较少，三代头孢可能就可作为重症首选。

4 CAP的疗程 

　　一般抗生素用至热退和主要呼吸道症状明显改善后3～7天，疗程视不同病原、病情轻重程度以及有无并发症等而异：SP肺炎一般疗程7～10天，流感嗜血杆菌肺炎14～21天左右，葡萄球菌肺炎疗程宜适当延长，平均28天左右，铜绿假单胞杆菌肺炎21～28天左右，支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需21天或更长。真菌性肺炎疗程1～2个月左右，治疗肺炎时勿过早停药，也不可用药时间过长。