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取消关注根据病史,有下列表现应考虑炎症性脊柱病:①腰背部不适隐匿性出现;②年龄<40岁;③持续3个月以上;④清晨时僵硬;⑤活动症状有所改善。有上述病史,X光片有骶髂关节炎征象,即证实为脊柱病;进一步排除牛皮癣、炎性肠病或Reiter综合征关节炎,即可作出原发性AS的诊断,而不要等到脊柱明显强直时才明确诊断。
目前常用的AS临床诊断标准为1965年提出的纽约诊断标准:
1.腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限;
2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上;
3.胸部扩张受限,取第4肋间隙水平测量,扩张≤2.5cm。
根据上述临床标准及骶髂关节炎X线改变分级。
(1)确诊AS为:①双侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级,同时至少有上述临床标准中之一项者;②单侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级,或双侧骶髂关节炎Ⅱ级,并具备临床标准第Ⅰ项,或具备临床标准第2项第3项者。
(2)可疑AS为:双侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级,但不具备任何一项临床标准者。
强直性脊柱炎需早期与以下八大疾病进行鉴别,以便早期进行治疗。
1.腰骶关节劳损 慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛,以腰骶部最重,脊椎活动不受限,X线无特殊改变。急性腰骶关节劳损,疼痛因活动而加理,休息后可缓解。
2.骨关节炎 常发生于老年人,特征为骨骼及软骨变性、肥厚,滑膜增厚,受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状,与AS易混淆;但本病不发生关节强直及肌肉萎缩,无全身症状,X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。
3.Forestier病(老年性关节强直性骨肥厚) 脊椎亦发生连续性骨赘,类似AS的脊椎竹节样变,但骶髂关节正常,椎间小关节不受侵犯。
4.结核性脊椎炎 临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热、血沉快等与AS相似,但X线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时,脊椎边缘模糊不清,椎间隙变窄,前楔形变,无韧带钙化,有时有脊椎旁结核脓疡阴影存在,骶髂关节为单侧受累。
5.类风湿性关节炎 现已确认AS不是RA的一种特殊类型,两者有许多不同点可资鉴别。见表1。RA女性多见,通常先侵犯手足小关节,且呈双侧对称性,骶髂关节一般不受累,如侵犯脊柱,多只侵犯颈椎,且无椎旁韧带钙化,有类风湿皮下结节,血清RF常阳性,HLA-B27抗原常阴性。
6.肠病性关节病 溃疡性结肠炎、局限性肠炎或肠原性脂肪代谢障碍(Whipple)都可发生脊柱炎,且肠病性关节病受累关节和X线改变与AS相似而不易区别,因此需要寻找肠道症状和体征,以资鉴别。溃疡性结肠炎的结肠粘膜溃疡,水肿及血性腹泻;局限性肠炎的腹痛、营养障碍及瘘管形成;Whipple病的脂肪泻,急剧消瘦等,都有助于原发性 疾病 的诊断。肠病性关节病HLA-B27阳性性率低,Crohn病病人肠灌注液IgG增高[17],而AS病人肠灌液中IgG基本正常。
7.Reiter综合征和牛皮癣关节炎 两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎,但脊柱炎一般发生较晚,较轻,椎旁组织钙化少,韧带骨赘以非边缘型为主(纤维环外纤维组织钙化),在相邻两椎体间形成部分性骨桥与AS的竹节样脊柱不同;骶髂关节炎一般为单侧性或双岕非对称损害,牛皮癣关节炎则有皮肤银屑病损害等可代鉴别。
8.肿瘤 肿瘤亦可引起进行性痛痛,需作全面检查,明确诊断,以兔误诊。
(实习编辑:戴月娟)
副主任医师
福建省第二人民医院 风湿内分泌科
主任医师
深圳市第四人民医院 香蜜湖分院
主任医师
首都医科大学附属北京儿童医院 中医科
主任医师
天津中医药大学附属第一医院 老年病科
主任医师
北京协和医院 骨科