银屑病性关节炎的临床表现

　　银屑病性关节炎(psoriasis arthritsi,PA)又名关节病型银屑病(arthropathic psoriasis)，是一种与银屑病相关的炎关节病。本病病程迁延，易复发，晚期形成关节强直，导致残废。银屑病在关节炎患者中较为常见，比普通人群多2～3倍，而关节炎在银屑病患者中也较普遍。Leczinsky在10年调查中发现，银屑病中关节炎的发生率为6.8%，大大超过非银屑病人群中关节炎的发生率。女性比男性更易罹患。据Nobol报道，PA约占银屑病病人的1%[5]。由于本病和Reiter综合证、强直性脊椎炎均与HLA-B27有关，且类风湿因子阴性，临床表现又有相似之处，因此被归入血清阴性脊椎关节病。

　　【病理改变】

　　滑膜组织活检，病变早期滑膜细胞轻度增生和肥大，伴少量纤维素样物渗出。滑膜细胞下轻度水肿和纤维组织增生，小血管明显增生、充血，伴少量淋巴细胞、浆细胞浸润。病变晚期滑膜纤维组织明显增多，残留小血管增厚、管腔狭窄。

　　【临床表现】

　　PA通常起病隐袭。疼痛常比类风湿性关节炎轻，偶而呈急性痛风样起病。发病年龄多在30～40岁之间，13岁以下 儿童 较少发生。关节症状与皮肤症状可同时加重或减轻;变可在银屑病多次反复加重后出现关节症状;亦或与脓疱型和红皮病型银屑病并发关节症状。Gladman分析PA220例，68%初患银屑病患者，平均经12.8年后出现关节炎;15%患者在1年内发生银屑病和关节炎;17%患者发生关节炎，平均经7.4年出现银屑病。

　　1.关节表现 Moll等及Andrews根据银屑病性关节炎的表现特点，将该病分为五种临床类型：

　　⑴少数指(趾)型：最多见，约占70%。为1个或数个指关节受累，非对称性，伴关节肿胀和腱鞘炎，使指(趾)呈肠膨状。

　　⑵类风湿关节炎样型：占15%，为对称性、多发性关节炎伴爪状手。病人可表现出类似类风湿性关节炎的临床特点出现晨僵，对称性受累，近端指关节梭形肿胀，晚期向尺侧偏斜。偶有类风湿结节或类风湿因子阳性。有人诊断，这类病例属于类风湿性关节炎与银屑病的重叠。

　　⑶不对称性远端指(趾)间关节型：占5%，主要累及远端(趾)间关节。表现为红肿、畸形，常从足趾开始，以后累及其他关节。指骨无尺侧偏斜，疼痛较类风湿性关节炎轻，常伴指甲营养不良，男性较多见。

　　⑷残毁性关节炎型：占5%，为严重关节破坏型。多侵犯手、足多个关节和骶髂关节。特征为进行性关节旁侵蚀，以致骨质溶解，伴或不伴骨质性关节强硬，酷似神经病性关节病，为无痛性。此型的皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。

　　⑸强直性脊椎炎型：占5%，表现为单纯性脊椎炎或脊椎炎与外周关节炎重叠。脊椎病变为非边缘性韧带骨赘，尤多见于胸椎和腰椎，骨突关节间隙狭窄和硬化，椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨性增生，主要发生于颈椎下部。周围关节炎累及远端指(趾)关节，表现为双侧对称性或单侧不对称性侵蚀性关节炎。炎症除发生在滑膜，还可沿肌腱附着点进入骨骼区域。部分病人骶髂关节可受累。本型的临床特点为脊椎僵硬，发生静脉状态后和在早晨，持续30分钟以上。

　　2.指(趾)甲变化 据统计PA患者中80%伴甲异常、甲受累、可提供早期诊断线索。因为甲床和指骨有着共同的供血来源，爪甲的慢性银屑病性损害会引起血管改变，最终影响其下的关节。已发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关，并且两者常发生于同一指(趾)。常见的甲变化有：点状凹陷、横断、纵嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等。

　　3.皮肤表现 皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发性分布。损害为丘疹和斑块，圆形或不规则形，表现覆以丰富的银白色磷屑，鳞屑去除后显露发亮的薄膜，却除薄膜可见点状出血(Auspitz征)。这三大特征具有诊断意义。

　　4.其它表现 在银屑病性关节炎中，可伴发其它系统损害。常见的有：急性前葡萄膜炎，结膜炎，巩膜炎，干燥性角膜炎;炎性肠病和胃肠道淀粉样变性病;脊椎炎性心脏病，以主动脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征。还可有发热、消瘦、贫血等全身症状。