治红斑狼疮，激素如何个体化？

　　治疗系统性红斑狼疮，何时用激素？　

　　激素是一把双刃剑，用得好可以治病，用得不好可以致病。虽然用于治疗狼疮的药物仍在不断发展，但到目前为止，糖皮质激素仍是不可或缺的药物，关键是在用药之前要评估使用激素对病人的好处大还是风险大。如果是好处大，就要不失时机地使用。

　　在治疗之前，首先要弄请：该病例属轻型还是重型?所谓轻型是只有发热、皮诊、关节炎，雷诺现象，少量浆膜腔积液，无明显系统性损害的病例;而重型是指同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎，狼疮脑病，急性血管炎，间质性肺炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜，大量浆膜腔积液的病例。

　　轻症病人可予中小剂量强的松(5～20mg/日为小剂量，20～40mg/日为中剂量)治疗。对重症病人可予强的松60mg/日，有时可用到100mg/日，必要时，可以使用大剂量激素冲击疗法，即将500 ~1000mg甲基强的松龙加入100 ~200ml生理盐水中，于一小时内静脉滴注，连续三日为一疗程。

　　狼疮缓解后，避免错误的减量方法

　　狼疮缓解后，激素应逐渐减量。减量方法不当，会引起狼疮复发。有两种减量方法应当避免。其一、有的患者家住偏远地区，购药不方便，激素用完后，就停用激素。其二、有的患者，特别是年轻女性，担心体形改变，往往激素减量过快。以上两种情况可能会引起狼疮复发。

　　大多数病人希望医生告诉一个具体方法，比如多少天减一片，多长时间减完。实际上每个病人的病情都不一样，每个人对药物的反应也不一样，很难说出一个固定方案，但可说出几条应该遵循的原则。病情基本控制后，可开始减量。日服剂量为40mg以上时，每次可减10%，约为一片强的松。每一、二周减一次。日服剂量为25mg时，减量速度渐慢，间隔4～8周为宜。每次减量前都要注意有无新出现的低热、倦怠、皮疹、肌痛、关节痛、口腔溃疡、脱发等变化，化验项目中要注意有无补体减低，抗ds-DNA抗体由阴性转为阳性或滴度增高，有无蛋白尿和血象的变化。如果症状和化验都无问题，可继续减量 。如怀疑有复发的可能，应停止减量，密切观察。一般有肾炎、血小板减少、间质肺炎等重要脏器受累的病人，往往需要一个15～10mg/日的维持量，不一定全部减完。

　　系统性红斑狼疮的治疗应因人而异

　　系统性红斑狼疮是一个有多脏器受累的自身免疫性疾病，大多数病人起病缓慢，但也有急性发病者。狼疮的临床表现因人而异千差万别，从只有疲劳、发热、关节痛到严重的肾病和中枢神经受累均可出现。狼疮病因不明，尚无病因疗法，目前主要治疗药物为皮质激素和免疫抑制剂。因此，‘狼疮治疗是否有章可循，所用药物是否毒性太大’就成了一些患者挥之不去的疑虑。下面就一些常见问题谈谈我的看法,供大家参考。

　　评估激素治疗红斑狼疮的风险

　　这里所说的激素是指糖皮质激素，包括强的松、氢化可的松、甲基强的松龙等。它是一个双刃剑，用得好可以治病，用得不好可以致病。对于急性活动性病例，特别是急性爆发性狼疮、急性狼疮性肾炎、急性中枢神经系统狼疮，如不用激素迅速扭转危局，疾病可能每况愈下，以至不可收拾。对于轻型狼疮，或已经缓解的狼疮，要及时调节激素剂量，以减少副作用。总之，激素对狼疮的疗效是肯定的，有时其作用是其他药物难以替代的，而其副作用也是不可忽视的。关键是在用药之前要明确：①是否是适应症;②有无禁忌症。要评估使用激素对病人的好处大还是风险大。如果是好处大，就要不失时机地使用。如果风险大于好处，最好改用其他治疗方法。

　　个体化使用激素

　　首先要确定诊断，判定疾病是处于活动期，还是缓解期，属轻型病例还是重型。然后患者的具体表现不一样，量体裁衣，进行个体化治疗。

　　所谓轻型是只有发热、皮诊、关节炎，雷诺现象，少量浆膜腔积液，无明显系统性损害的病例;而重型是指同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎，狼疮脑病，急性血管炎，间质性肺炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜，大量浆膜腔积液的病例。

　　轻症病人可予中小剂量强的松(5～20mg/日为小剂量，20～40mg/日为中剂量)治疗。对重症病人可予强的松60mg/日，有时可用到100mg/日，必要时，可以使用大剂量激素冲击疗法，即将500 ~1000mg甲基强的松龙加入100 ~200ml生理盐水中，于一小时内静脉滴注，连续三日为一疗程。

　　判断激素的疗效

　　为判断激素的疗效，医生应建立一个标准，界定何谓有效，何时应显效。用药后，病人的症状和化验检查有改善，就说明有效，如原先发烧、关节痛、白细胞减少，用药后有改善或变为正常，就应判定为有效。药物起效要有一定时间，一般而论，中枢性狼疮如急性精神紊乱、严重头疼和弥散性脱髓鞘综合征在几天内改善，其它表现如精神病、运动障碍和认知障碍需几周才能改善;溶血性贫血和血小板减少常在用药后5～15天改善;肾炎病人的肌酐、尿素氮、补体、抗DNA抗体和尿蛋白应在7-10周内好转。如应用合适剂量，在规定时间内未达到预期效果，应考虑修正或改变治疗策略。

　　激素疗效不好，改用免疫抑制剂

　　除激素外，治疗红斑狼疮还有还有一些药物和方法，如下。其中免疫抑制剂较为常用。当激素疗效不好或因副作用不能继续使用时，应使用免疫抑制剂。特别是近年来认为长期使用激素会引起肾小球硬化，早期使用免疫抑制剂可阻止或延缓肾炎转为慢性，因此主张尽早合用免疫抑制剂，二者合用较单用效果好。

　　影响系统性红斑狼疮预后的因素

　　根据大量临床资料分析，系统性红斑狼疮的预后与众多因素有关。由于医疗科学技术的发展，早期诊断技术日趋完善，糖皮质激素和免疫抑制剂的应用和支持治疗的加强，预后也越来越好。40年代平均生存时间3.25年;50年代6.5年, 80年代以后5年生存率为90%以上，近年来报导10年存活率可达85%，已有不少人生存期超过20年，甚至35年以上。

　　(1)早期诊断是预后好坏的关键。如果到了全身重要脏器严重受损甚至功能下降才被确诊，那么不管治疗措施多么有力也往往无济于事。

　　(2)早期正确合理治疗是狼疮预后好坏关键的关键，如正确选用激素，包括给药时间，给药剂量及方法。免疫抑制剂的应用大大改善了狼疮的预后，特别是对狼疮肾炎有极大的影响。

　　(3)肾脏损害是狼疮预后好坏很重要的一点，有无大量蛋白尿，肾活检病理改变如何，肾功能如何，及对治疗的反应对预后都有影响。肾功能衰竭是狼疮死亡的第二大原因。

　　(4)多系统损害，如肺动脉高压、肺纤维化、脑病、心功能受累等也是系统性红斑狼疮 预后不好的因素。

　　(5)激素及免疫抑制剂的应用，死于狼疮本病的人越来越少，而死于狼疮并发症的人越来越多。感染是狼疮最常见的并发症，所以如何控制感染，也可以影响狼疮的预后。

　　受访专家

　　吴东海：主任医师 

　　出诊时间：每周四下午1：00-4：30

　　单位：北京中日友好医院

　　所属科室：风湿免疫科

　　擅长：红斑狼疮，类风湿关节炎，皮肌炎，硬皮病等风湿免疫性疾病的诊断和治疗。

　　1970年毕业于北京协和医科大学，1982年获协和医院内科医学硕士学位。曾赴日本东京国立病院及意大利比萨大学研修风湿病。现为中日友好医院风湿免疫科主任医师，科主任。兼任：中华医学会风湿病学分会专家委员会委员，中华风湿学杂志副主编，中日友好医院学报副主编以及多种杂志的编委。从医近四十年，在国内外杂志发表文章百余篇，主编《临床风湿病学》主译《Oxford Handbook of Rheumatology》。

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（责任编辑：王海娥）