第四脑室肿瘤病人的临床观察和护理

　　一、术前护理

　　1 心理护理 由于肿瘤位于脑干附近, 病员及家属心理压力很大。所以要认真倾听病员的诉说, 耐心讲解疾病的相关知识, 介绍成功的病例, 向病员讲解手术过程和术后需要病员配合的内容及方法。

　　2 术前警惕枕骨大孔疝的发生, 这是术前观察护理的重点。保持大便通畅, 避免感冒引起咳嗽, 避免突然改变体位, 并密切观察病情变化, 如有持续恶化的颅高压表现, 甚至出现脑疝的可能时, 应立即通知医生, 给予快速降颅压或行脑室外引流术。

　　3 走路不稳、眩晕时注意患者的安全, 防止摔伤。

　　4 准备好必要的抢救物品, 如经眶穿刺包, 20%甘露醇, 气管切开包、吸痰管、吸痰器、呼吸机、导尿包等。

　　二、 术后护理

　　1 病人手术完毕回病房后, 主管护士应及时与麻醉师、主刀医生联系, 了解手术过程、出血情况, 使术后观察和护理更具有科学性和目的性。

　　2 体位: 麻醉未清醒者取仰卧位, 头偏向健侧, 清醒后头部抬高15～30°。给予轴线翻身, 动作必须平稳, 保证头部与身体同时转动, 避免颈部扭曲或动作过猛致脑干摆动或移位, 导致呼吸功能紊乱甚至呼吸骤停。本组1例病人术后因为过度转动头部出现呼吸减慢至10次/min, 经积极抢救后转危为安。

　　3 遵医嘱准确、及时给药, 注意观察药物的效果及不良反应。

　　4 严密观察病情变化: 由于手术直接和间接影响脑干功能, 病人会出现呼吸、心率、血压和意识的变化, 应密切观察病人的神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体的活动情况, 及时发现有无颅内血肿的发生。本组1例病人术后26h出现意识障碍加深、舌后坠, 急诊头颅CT发现四脑室积血, 幕上脑室明显扩大, 急诊行血肿清除术, 病情得到缓解, 术后经过顺利。

　　5 呼吸道的管理 这是护理的重点。

　　(1)密切观察患者呼吸的频率、节律、深浅度的变化, 当出现呼吸变慢低于12次/min, 节律极不规则或呼吸停止时立即行气管插管, 呼吸机辅助呼吸。

　　(2)密切观察气道情况: 由于手术可刺激四脑室底部的迷走神经背核、舌下神经核, 临床上通常会出现呕吐及呛咳、吞咽困难 、伸舌困难, 舌后坠等症状 。因此, 术后将病人头偏向一侧, 以便于口腔、呼吸道分泌物自然排出。及时清除气道分泌物, 确保气道通畅, 常规给氧气吸入(3～5L/min), 床旁多功能监护仪监护, 维持氧饱和度在 90%以上, 必要时早期行气管切开, 改善通气换气功能并利于吸痰。

　　(3)由于咽喉肌瘫痪, 吞咽、咳嗽反射可消失, 饮食喂养不当, 易引起误吸甚至窒息, 发生吸入性肺炎, 因此术后24～48h禁饮禁食, 48h后根据情况, 如吞咽、咳嗽反射正常, 进食无呛咳者可小心缓慢进食, 估计短时间内不能恢复者, 给鼻饲进食。

　　6 引流管的护理 四脑室肿瘤的病员, 常有脑室外引流管和创腔引流管, 护理重点要注意引流袋的高度, 保持引流通畅、安全、有效, 密切观察引流物的颜色、性质、量的变化。

　　7 伤口敷料的观察 颅后窝手术因硬脑膜缝合困难或不严密可出现脑脊液漏或皮下积液。所以术后注意保持切口敷料的清洁干燥, 若发现切口敷料浸湿或局部明显肿胀隆起时, 及时通知医生作相应处理。本组曾有1例发生少量切口脑脊液漏, 经医生处理后切口愈合良好。

　　8 高热护理 四脑室内肿瘤病人因下丘脑和脑干损伤及血性脑脊液刺激, 16例病人术后均有不同程度的发热 (38～39.2℃)。若体温高于39℃时应及时进行物理降温, 必要时可采用冰毯及冰帽等, 将体温控制在38.5℃以下, 并每4h监测体温1次, 并注意区别中枢性高热和感染性高热。

　　9 防治肺部感染 重危病例常因咳嗽咯痰困难, 长期卧床、误吸等原因极易发生肺部感染。应定时翻身拍背促进痰液的体位引流, 并及时清除气道分泌物及预防性抗生素的使用, 有利于预防肺部感染的发生。发生肺部感染时应及时吸除脓性痰液, 必要时可行气管切开, 方便吸痰, 并注意留取痰标本送细菌培养及药敏试验, 以便医生选取敏感抗生素。本组曾有2例发生肺部感染。

　　10 消化系统的护理 由于术后常应用激素或脑干受损容易发生应激性消化道溃疡出血, 护士应严密观察病人大便的颜色、性质及次数, 鼻饲患者进食前应先回抽胃液, 发现有咖啡色胃液应及时通知医师。本组2例并发肺部感染者曾发生轻度消化道出血。

　　三、 体会

　　1 由于颅后窝容积相对较小, 且四脑室肿瘤极易导致梗阻性脑积水, 因此颅内压增高表现常很明显。随着病程进展, 病情可持续恶化, 常伴有生命体征的明显改变, 甚至可导致枕骨大孔疝突然发生, 从而导致死亡等严重后果。这就要求护理人员充分认识枕骨大孔疝的临床表现, 把观察重点放在生命中枢受压后的呼吸、心率、血压变化上, 而把瞳孔和意识改变作为辅助观察指标, 详细进行记录, 这样才能及时发现后颅凹局部高颅压和枕骨大孔疝的发生, 增加救治机会, 提高救治水平。

　　2 由于肿瘤压迫脑干或与脑干粘连, 手术减压或脑干损伤后会出现不同程度的脑干水肿或缺血。累及延髓网状结构的呼吸中枢可出现呼吸减慢甚至呼吸停止, 累及桥脑或中脑的呼吸中枢, 则出现呼吸节律的紊乱[3], 所以在观察时尤其要注意观察患者呼吸的频率、节律、深浅度的变化。

　　3 由于术后脑干水肿或血流动力学改变引起脑干缺血, 必然累及脑干中的颅神经核, 病员会出现咽喉肌瘫痪, 吞咽、咳嗽反射减弱甚至消失(累及迷走神经背核、疑核), 这时病员的神志可能清楚, 但不能有效的清除呼吸道的分泌物, 舌肌瘫痪(累及舌下神经核)出现伸舌无力、舌后坠。所以在四脑室肿瘤病人术后护理中呼吸道的管理是护理的重点。

　　4 继发性颅内出血是头颅部手术后最危险的并发症, 多发生在术后24～48h内;

　　5随着临床影像学的发展, 专科显微镜及显微手术技术的应用, 治疗效果明显提高, 同时严密的病情观察和呼吸道管理是其重要保证之一。充分体现出护理工作在四脑室肿瘤病人的诊治过程中的重要性