女性假肥大型肌营养不良症

　　1.女性DMD的诊断

　　目前尚无假肥大型肌营养不良症(DMD)女性患者的独立诊断标准。DMD的诊断主要根据发病年龄、临床表现、遗传方式、基因检测和抗肌萎缩蛋白检测,配合肌电图、肌肉病理检查和血清肌酶的测定,以及心电图及心脏彩色超声。本研究两位患者均幼年起病,出现进行性四肢近端肌肉萎缩、无力,双腓肠肌假性肥大,肌电图呈肌源性损害,血清肌酶水平显著增高, 肌肉病理结果符合DMD的表现,男患者抗肌萎缩蛋白(-),女患者抗肌萎缩蛋白免疫组织化学染色可　见少量肌纤维有不连续膜阳性,其中女患者有窦性心律不齐, DMD诊断成立。尽管基因检测未发现致病突变,但是结合肌肉组织抗肌萎缩蛋白免疫组织化学及生化、电生理等结果可以作出DMD的诊断。

　　女性DMD有时需与某些常染色体隐性遗传的肢带型肌营养不良症( lmi b girdle muscular dystrophy, LGMD)相鉴别,其中LGMD2C、2D、2E、2F型在临床上类似于DMD,曾被称为重型儿童常染色体隐性遗传性肌营养不良。这几种类型的LGMD患儿开始走路通常较同龄儿晚, 4~10岁发病,表现为走路易跌,上楼困难,上肢上举无力,伴有腓肠肌肥大、心肌病变和疾病早期血清CK水平显著增高,智力正常。大多数患者在9~16岁丧失行走能力,通常在9~19 岁死亡。该病与DMD最明显的区别在于:常染色体隐性遗传;肌膜免疫组织化学染色表现为α-肌葡聚糖缺乏,而抗肌萎缩蛋白保留,据此可与本例患病兄妹相鉴别。

　　多重PCR是用于检测抗肌萎缩蛋白基因的常用方法,但不能用于携带者的筛选;连锁分析虽然可以用于携带者的筛选却受制于样本量的大小。MLPA 是新近创建的,可以准确有效检测抗肌萎缩蛋白基因中较大的缺失和重复突变的实验方法。MLPA 用于抗肌萎缩蛋白基因检测的优势在于高效、高灵敏度,更重要的是可用于携带者的基因检测。本研究采用MLPA对抗肌萎缩蛋白基因1~79号外显子进行检测后未发现缺失与重复突变。65%的DMD患者为基因缺失突变, 5% ~10%为基因重复突变,而 25% ~30%为点突变。MLPA已经排除了该家系抗肌萎缩蛋白基因的缺失和重复突变,本课题组将继续追踪该基因外显子及其侧翼序列是否存在点突变。

　　连锁分析显示,女患儿与男患儿携带来自母亲的致病X染色体,而健康的妹妹未携带该致病X染色体,表明该病遵循X连锁隐性遗传规律。

　　2.女性DMD的发病机制

　　DMD是X连锁隐性遗传病,患者绝大多数为男性,传统观点认为杂合子的女性为携带者而不发病,但国内外均有女性患病的报道,其发病率很低。女性DMD发病原因可能为: (1)最常见的是X染色体/常染色体平衡易位,如t (X; 4) (p21; q35)等,断裂点多数位于Xp21的抗肌萎缩蛋白基因内含子上,如内含子1、7、16、 51、63等。限制性内切酶多型性和Southern分析表明,易位的片段多数来源于父亲。(2) X染色体异常,如Turner综合征。患病女性核型可为45, X (多数为父系性染色体丢失)或为45, X/46, XX/47, XXX的嵌合体[8, 9]。还有一些核型异常的女性DMD患者,如46, XY,这些女性DMD患者只遗传了母亲致病的等位基因,没有遗传父亲正常的等位基因。 (3)偏斜的X染色体失活模式(skewed X-inactivation pattern):大多数正常女性及DMD女性携带者的X染色体失活方式是随机的,而部分女性携带者的X染色体失活为非随机性的,其带有正常基因的父源X染色体失活,而带有异常基因的母源X染色体有活性。当母源或父源X染色体失活率达80%以上时称为偏斜的 X染色体失活模式, DMD携带者的临床症状与父源X 染色体失活的百分比有一定关系。Yoshioka等[11]研究显示,所有的(4位) DMD有症状携带者均存在偏斜的X染色体失活模式,而所有的(5位)无症状携带者的X染色体均为随机失活。其研究中包括两对DMD 携带者母女,其中一对有症状的母女均为偏斜的X染色体失活模式,而另一对表型正常的母女为随机的X 染色体失活模式。最近Lesca等报道了一个母、子、女同患DMD家系,女性患者29岁发病,表现为进行性近端肌无力,并有血清CK升高;其兄为典型的DMD表现,其母症状更加明显,而其妹妹无异常表现。研究显示这4位家庭成员均有3~7号外显子的重复突变,进一步研究显示偏斜的X染色体失活与临床表现相关。(4)单亲二倍体: Quan等[13]在1997年报道了1例有典型DMD表现的6岁女孩,其核型正常。定量Southern斑点杂交及PCR显示患儿为抗肌萎缩蛋白基因50号外显子缺失的纯合子,又通过微卫星标记证实患儿的两条X染色体均为母源性。单亲二倍体成为女性携带者发病的又一可能机制。DMD患者中 1/3为新发突变, 2/3源自遗传,本研究家系中两个子女均发病,新发突变的可能性较小,推测患儿致病基因来自母亲。而该家系无家族史,故其母亲可能为新发突变。对于本例女性DMD发病的遗传学基础,染色体核型分析正常可以基本排除染色体易位和染色体数量异常;对于是否由于倾斜的X染色体失活或者单亲二倍体所致,尚需进一步追踪。

　　3.女性DMD的临床特征

　　以往观点认为DMD只有男性发病,女性为携带者,而近年研究表明女性携带者也可能有各种临床或者亚临床表现,甚至表现为典型的DMD症状。根据国内外的相关报道,女性DMD的临床特征如下: (1)发病年龄不一,从儿童期到成年期均可发病。(2)临床症状轻重不一,多数病情较轻,类似典型Becker假肥大型肌营养不良症,多成年起病,肌无力及肌萎缩较轻,病情发展较缓慢,基本不影响寿命。少数重症者似典型DMD,起病年龄早,肌无力及萎缩明显,可有双腓肠肌假性肥大及心脏异常,一般于20多岁死于呼吸及循环衰竭。黄文等[14]报道的母子共患家系中,母亲25岁发病,四肢近端无力,目前40岁,仍然可以行走,生活可以自理,查体发现鸭步以及双腓肠肌假性肥大,腱反射存在, 9重PCR显示母子两人为非缺失型DMD, STR-PCR检测发现儿子抗肌萎缩蛋白基因第45号内含子缺失。本研究女患者4岁起病, 11岁不能上楼, 12岁走平路困难,与通常的男性DMD患者相比病情进展较为缓渐,但在女性发病中应属重症。(3)辅助检查结果类似于男性DMD。包括血清酶显著增高、肌电图表现为肌源性损害、心电图及心脏超声异常。而骨骼肌冰冻切片的抗肌萎缩蛋白免疫荧光检测常显示阴性及阳性纤维并存, 病情的严重性与阳性纤维的数量成反比。

　　4.产前诊断

　　DMD是一种致残性很高的疾病,目前尚无确实有效的治疗方法,准确的产前检查是减少患儿出生的重要手段。近年来, DMD的产前诊断已逐步由分子生物学方法取代了以往对胎儿血进行 CK测定。

　　在妊娠早期或中期取绒毛膜绒毛细胞或羊水细胞,通过检测性别决定基因确定患儿性别之后,进一步行抗肌萎缩蛋白基因分析。(1)若已知一家系抗肌萎缩蛋白基因的突变方式,则可对胎儿进行基因检测,其中多重引物PCR是目前用于缺失型DMD 诊断的最简便有效方法,但该方法不能进行重复突变的检测以及携带者的筛选,而MLPA可高效简便的检测缺失或重复突变,并可鉴定携带者。此外, Southern 杂交、RT-PCR、单链构象多态性-聚合酶链反应、荧光原位杂交等方法也可用于检测重复型或缺失型突变,上述方法相对复杂且耗时。对于点突变者,可采用变性高效液相色谱、聚合酶链反应-限制性片段长度多态性、单链构象多态性-聚合酶链反应等方法检测。 (2)若突变方式未明确,则可进行STR-PCR连锁分析确定胎儿是否携带致病的X染色体。

　　鉴于女性携带者也有发病的危险,因此当产前诊断发现女性胎儿为携带者时,在条件许可时应对导致携带者发病的几种机制加以检测,以正确评估携带者发病的可能性。

（实习编辑：陈俊琦）