未破裂颅内动脉瘤的治疗

　　对于未破裂颅内动脉瘤是否需要外科治疗,目前仍存在争议。

　　ISUIA分别对1449例未破裂动脉瘤的自然史和手术预后和1172例已破裂动脉瘤的手术预后进行了回顾性和前瞻性研究。无蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage, SAH)史直径<10 mm的未破裂动脉瘤组累积年破裂发生率低于0.05%,因其他动脉瘤破裂引起SAH组未破裂动脉瘤的破裂发生率约是前者的11倍,但两组直径<10 mm的动脉瘤年破裂发生率均为1%。两组手术后30 d病死率和残疾率分别为17.5%和13.6%, 1年时分别为 15.7%和13.1%。无SAH史直径<10 mm的颅内动脉瘤手术后死亡和残疾的风险大大高于7·5年时的破裂风险。由美国心脏协会召集的神经外科专家小组认为,由于无SAH患者偶发性小动脉瘤 (直径<6 mm)的出血风险较小,不提倡对其进行治疗,而主张密切观察。

　　Weir等认为,仅凭动脉瘤最大直径作为治疗依据是不负责任的。在美国每年有超过15 000例最大直径<7 mm的动脉瘤发生破裂,而这些动脉瘤在破裂前大多无症状。Britz等对4 619例未破裂动脉瘤患者进行的回顾性研究发现,手术夹闭患者的生存率高于未手术者,支持早期干预未破裂动脉瘤。W iebers等对1 692例未经外科治疗、 1 917例经夹闭手术、451例经血管内治疗的未破裂动脉瘤患者进行5年发病率和病死率的研究未破裂动脉瘤的自然发病率及死亡率等于或高于夹闭手术或血管内手术损害带来的发病率及死亡率。Krisht 等报道,未破裂动脉瘤患者10年累积病死率和严重致残率不低于7.5%,而手术夹闭者的病死率为0.8%,永久残疾率为3.4%,提示如果患者的预期寿命不低于10年,手术夹闭治疗可能优于不做处理。Vindlacheruvu等认为,除预期寿命短于 15~35年或者年龄达45~70岁(取决于动脉瘤的大小和位置)和直径<7 mm的前循环未破裂动脉瘤患者外,手术治疗可通过延长预期寿命,使未破裂动脉瘤患者受益。

　　虽然对未破裂动脉瘤的研究给医生和患者选择治疗提供了比较信实的资料,但由于对其自然史和影响破裂发生的因素仍缺乏长期有效的统计资料, 以至各家结论不一致,尚不能提出明确的治疗方案和治疗时机。我们认为,在未破裂动脉瘤总体治疗效果不确定的情况下,应结合每个动脉瘤的特点、患者的年龄和医疗技术条件等因素进行综合分析,来确定是否手术,最大程度地提高患者的生存率,降低病死率和残疾率。

（实习编辑：陈俊琦）