头皮血肿的转归和分期处理

　　头皮血肿在颅脑损伤病例中发生率高, 诊断并不困难, 可以发生在任何年龄。同时存在多处头皮血肿者应高度警惕颅骨或脑损伤的存在。头皮血肿形成后, 按照自然病程作如下分期, 以便于阐述。

　　1 出血期

　　一般在受伤后 1 d 内, 该期血肿进行性增大, 大部分头皮血肿在伤后 1 d 出血已经逐渐停止。局部加压包扎对于阻止出血, 限制血肿扩大有效。新生儿头皮血肿也称作产瘤, 由于新生儿颅骨联结不紧密、部分颅囟未闭合等解剖特点, 加压包扎常较为困难, 包扎的方法和力度较难掌握, 甚至被视为禁忌。该时期一般不会感染, 但在该时期对血肿穿刺, 出血较多, 往往导致失血性休克甚至血肿扩大, 并增加感染机会, 对愈合不仅无益, 反而有害。 对于合并血肿区颅骨骨折者, 早期加压包扎容易导致头皮出血向颅内转移, 应视为禁忌。

　　2 静止期

　　在凝出血时间正常的人, 耳垂针刺采血测得的出血时间为 1-3 min, 故在正常生理情况下, 小血管受损引起的出血在几分钟内就会自行停止。伤后 1-3 d, 当活动出血停止后, 腔内的血肿也遵循类似的止血和凝固过程, 逐步形成血凝块。这期间, 头皮血肿的范围和张力没有明显变化, 而进入相对的静止阶段。由于此期血肿的去屏障作用, 对感染因素的防御屏障破坏后尚未健全, 成为感染发生的窗口期, 头皮血肿感染多由此期开始发生。

　　3 液化期

　　伤后 4 d-3 周, 头皮防御屏障作用已趋于完善, 血肿开始液化, 此时适于穿刺处理, 但此时血肿周围吸收增强, 部分头皮血肿在此期可逐渐吸收自行消失, 尤其是皮下血肿, 大部分不需要特殊治疗而自然吸收。不能吸收者, 液化期中期为穿刺的最佳时机, 即最佳时间为第 7 天至 2 周, 穿刺过晚, 超过 2 周后; 一部分血肿周边开始机化, 呈田埂样, 不利于穿刺, 并且感染机会增加。此期之后部分血肿外可有假囊膜形成, 使穿刺后的血肿腔不易闭合, 需要反复穿刺, 部分学者尝试行过氧化氢注射治疗, 效果显著。对于新生儿, 头部加压包扎往往固定困难, 从而增加穿刺次数。有报道用手掌压迫有效, 方法虽简单, 但由于患儿不合作, 家长加压力度不容易把握等因素, 使得这种方法在临床上不容易做到。不适当的揉捏易使血肿扩大, 过分的长期局部保护促进血肿机化甚至骨化成骨性包壳。但也有部分血肿张力大, 造成颅骨破坏。对于继发感染者, 则需要切开引流。

　　4 机化期

　　较早者自 1 周后, 血肿开始机化, 形成硬块, 在较软的血肿内常可触及机化硬块, 尤其在 4 周后, 血肿可以形成骨性包壳。即使在第 4 周以后, 血肿腔未机化者, 仍有机会进行穿刺。但在此期如果合并有颅骨破坏常提示血肿腔内仍有活动出血或渗血, 需要手术切开处理。

　　5 成骨期

　　2 个月以后, 机化斑块钙盐沉着, 部分骨性包壳进一步与颅骨融合, 塑形, 不易分辨或形成永久骨性隆起, 或称作假性骨囊肿。部分因严重影响美观而要求手术, 手术目的在于去除骨包壳使颅骨重新塑型。新生儿产伤者手术的最佳时机为出生 3 个月后, 主要考虑到该年龄段患儿对手术与麻醉的耐受。

　　6 颅骨破坏

　　颅骨骨质破坏为一类特殊的病理转归结果,  病史较长, 超过 1 个月, 血肿张力高。手术中发现皮下、帽状腱膜下及骨膜下均有血性物, 层次结构辨认困难, 骨外板呈虫蚀样破坏。考虑皮下或骨膜下出血未能控制, 活动出血或其他因素如血肿液化后局部高渗状态不能缓解, 体液回吸收进入血肿腔, 造成局部张力持续增高, 对邻近组织及骨板造成压迫, 骨组织破坏。

　　正确认识头皮血肿的转归, 准确把握处理时机, 并适当处理是缩短头皮血肿患者病程和减少其并发症的关键。

（实习编辑：陈俊琦）