结核性脑膜炎误诊为脑囊虫病1例

　　1 病历摘要

　　女，35岁。以头痛1个月余，加重伴神志不清、发热6d人院。人院1个月前，无明显诱因出现头痛症状，先后前往当地寄生虫病防治所及医科大学附属医院诊治，行头颅CT检查示:可见脑内散在多发囊虫影像，诊断为脑囊虫病，给予口服阿苯哒哇、毗喳酮治疗，半个月后头痛无明显改善，症状渐加重，并出现发热、神志不清症状，曾抽搐2次，体温最高达39.ZC。患者于人院前Zd急诊至北京某医院求治，行腰椎穿刺术，脑脊液常规示:脑压为220mmHZO，脑脊液检查:PRO3.659/IJ，GLU 0·8mmol/L，Cl一115mmol/L，wBC416xlo6/IJ，胸片检查示: 双肺多发粟粒影，结核?患者遂转往我院住院治疗，人院诊断: 头痛待查(结核性脑膜炎?脑囊虫病?)。查体:嗜睡，查体不合作。颈硬，左侧上下肢肌力。级，双侧膝腔反射减弱，双侧病理征未引出。人院查血结明三项:结明试验(+)，ICT一TB卡(一). 快速TB卡(+)，PPD(+);脑脊液:pRO7.39/L，GLU一25 mmol/L，CI一127mmol/L，WBC3soxlo6/L。行HRZSv方案抗结核及保肝、降颅压等治疗，并间断行腰穿鞘注，查血囊尾拗抗体:阳性.脑脊液囊尾勤抗体:阴性，头颅MR:脑室扩大，脑实质内多个类圆形病灶，符合结核性脑膜脑炎，双侧上领窦炎;脊髓MR:L。、5椎间盘变性，突出;上胸段硬膜下粘连征象，结合临床及头颅MR，结核所致可能性大;胸部CT示:双肺粟粒性结核。治疗1个月后，患者头痛症状明显缓解，神志恢复.肌力较前改善，复查脑脊液中蛋白、细胞数明显降低，糖和抓化物回升，病情好转出院。

　　2 讨论

　　随着结核病发病率的增高，结核性脑膜炎这种死亡率较高的疾病也得到更多关注。结核性脑膜炎的临床症状有时易与脑囊虫病相混淆，误诊率高达18.31%川。本例结核性脑膜炎误诊为脑囊虫病，原因:(l)临床症状不典型:患者发病早期既无咳嗽、咯痰等结核病呼吸道症状，也没有发热、盗汗等结核病常见毒血症状，仅头痛，无喷射性呕吐等高颅压表现，易使医务人员忽略结核性脑膜炎的诊断可能;(2)影像学及血清学误导:脑囊虫病可分为脑实质型、脑室型、脑膜型、混合型，其中较常见的为脑实质型，其CT表现为脑实质内可见多个大小不等圆形、类圆形低密度影，大小为5一10mm，其内可见点状高密度头节影川，而结核性脑膜炎中的脑膜脑炎型的CT表现也可为脑实质内数个大小不等的类圆形低密度影，其中密度可不均匀，二者确有相似之处。患者查血囊尾勤抗体:阳性;脑脊液囊尾勤抗体:阴性，应用ELISA法检测脑囊虫病脑脊液和血清特异性抗体的研究已有报道，其阳性率在92%~98%之间川，但赵瑞[4] 报道中，血清检测的假阳性占5.6%，而脑脊液的检测特异性较强。所以血中囊尾勤抗体阳性但脑脊液中阴性并不能明确为脑囊虫病，应考虑假阳性可能。此例患者处于脑囊虫病高发区，故易误诊为脑囊虫病;(3)辅助检查不全面:该患者在当地诊断脑囊虫病时，并未行常规的腰穿及脑脊液检查，如能有此项检查，会对诊断带来帮助，通常脑囊虫病患者脑脊液中蛋白高，糖无明显变化，而结核性脑膜炎典型脑脊液改变为蛋白高糖低，二者的脑脊液中细胞数都可以是淋巴细胞为主，但脑囊虫病中的嗜酸细胞数是偏高的。另外，当时患者无呼吸道症状，当地未行胸片检查，如能早期行肺部影像学检查，发现肺部病灶，按一元化理论，诊断当会更慎重。此例误诊病例提示:对于考虑中枢神经系统感染的病例，临床上应务必掌握脑脊液情况，并尽可能做到完善检查，包括胸腹部的常规检查，头颅CT仍不明确病因者行头颅MRI检查，治疗反应欠佳的患者应普惕误诊可能，以便及时调整治疗，为患者带来转机。

（实习编辑：陈俊琦）